Медикаментозная терапия и анестезиологическая защита больных при подготовке и проведении катетерной баллонной вальвулопластики

Катетерная баллонная вальвулопластика как мини - инвазивный метод хирургического лечения стеноза митрального клапана не сопровождается выражен­ными травматическими повреждениями и не требует всего традиционного арсенала анестезиологической защиты, используемого для кардиохирургических операций (искусственная вентиляция легких, кар - диоплегия и др.).

Лечение больных состоит из четырех стандартных этапов: 1) клиническая оценка состояния и подго­товка к рентгеноэндоваскулярной операции; 2) анес­тезиологическое обеспечение операции; 3) ведение Больных в раннем послеоперационном периоде; 4) реабилитация и медикаментозная терапия в отда­ленные сроки.

На первом этапе, используя весь комплекс клиничес­ких и инструментальных данных, оценивают состоя­ние пациентов, степень сердечной декомпенсации, наличие и выраженность застойных явлений в ма­лом круге кровообращения. У больных старше 40 лет обращают внимание на возможное сочета­ние митрального порока с ишемической болезнью сердца. На основании этих данных с целью стаби­лизации состояния больного проводят предопера­ционную терапию сопутствующих заболеваний с применением гликозидов, диуретиков, [З-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов, нитратов и антиагрегантов, в частности, аспирина по 325 мг в сутки.

Накануне операции анестезиолог во время осмотра больного обращает внимание на наличие нарушений ритма в анамнезе, продолжительность и характер ме­дикаментозной терапии, применение препаратов, улучшающих реологию крови (трентал, аспирин). Последние назначаются с целью профилактики тромбоэмболических осложнений, возникающих в связи с повреждением эндотелия крупных сосудов и Полостей сердца в моменты установки баллонного катетера и дилатации митрального клапана. За трое суток до операции проводимую терапию до­полняют седативными и антигистаминными препара­тами: назначают дважды в день феназепам (10 мг) или реланиум (5 мг).

С целью премедикации за один час до операции внут­римышечно вводят диазепам (0,2 мг/кг) или мида - золам (0,05-0,08 мг/кг). В операционной больным без нарушений ритма в анамнезе через перифери­ческую вену начинают инфузию растворов кристал­лоидов (раствор Рингера). Всем больным проводят мониторное наблюдение, включающее неинвазив- ное измерение артериального давления, электро­кардиографию и пульсоксиметрию. Перед пункцией бедренной артерии и далее во время операции больному с целью седации, на фоне ингаляции кис­лорода через носовой катетер, дробно или в виде' инфузии с помощью автоматического шприца (пер - фузора) вводят пропофол из расчета 2-4 мг/кг/ч [1,2]. С этой же целью можно использовать инфузию ми- дозалама (0,04-0,05 мг/кг/ч) или диазепама (0,07-0,15 мг/кг/ч) [3-5], хотя пропофол в настоя­щее время является наиболее приемлемым препара­том из-за небольшой продолжительности действия, возможности регулирования глубины седации и хо­рошей переносимости пациентами . После пунк­ции межпредсердной перегородки внутривенно вво­дят гепарин от 50 до 100 Ед/кг, в зависимости от показателей времени свертывания крови. При про­ведении и установке баллонного катетера в митраль­ном отверстии у большинства больных возникают нарушения ритма в виде желудочковых и наджелу - дочковых экстрасистол вследствие механического раздражения проводящих путей сердца . Кратко­временные нарушения ритма, как правило, не влияют ни на гемодинамику, ни на кровоснабжение миокар­да и устраняются путем временного удаления катете­ра из полости сердца. В момент раздувания баллона в митральном отверстии происходит прекращение нормального выброса крови левым предсердием и левым желудочком. Возникают эпизоды желудочко­вой тахикардии различной продолжительности, в за­висимости от длительности манипуляции. В этот мо­мент анестезиолог производит пальцевое прижатие сонных артерий на время окклюзии отверстия мит­рального клапана с целью профилактики системных тромбоэмболий.

У больных с нарушениями ритма в анамнезе для пред­упреждения возникновения стойких его нарушений и развития таких осложнений как мерцательная аритмия, экстрасистолия, фибрилляция желудочков и т. д. в операционной начинается инфузия глюкозо - калиевой («поляризующей») смеси: 400 мл 10% раст­вора глюкозы, 2-3 г хлорида калия с инсулином (20 Ед) и лидокаином (200-300 мг) [8, 9]. Известно, что калий снижает скорость спонтанной диастолической поляризации клеточных мембран, уменьшает потребление кислорода миокардом и спо­собствует сохранению богатых энергией фосфатов и гликогена. Это обусловливает антиаритмическое действие калийсодержащих растворов. Глюкоза, в свою очередь, способствует повышению содержания гликогена, как потенциального источника энергии, изменению липолитического метаболизма на глико - литический, снижению уровня свободных жирных кислот и улучшению функции калий-натриевого на­соса, стабилизирующего клеточную мембрану, а уменьшение образования свободных радикалов ока­зывает дополнительное антиаритмическое действие. Больным с частыми приступами пароксизмальной та­хикардии при неэффективном медикаментозном ле­чении во время предоперационной подготовки с це­лью стабилизации ритма имплантируют временный кардиостимулятор.

Если во время рентгенохирургического вмешательст­ва возникают стойкие нарушения ритма (политоп- ные желудочковые экстрасистолы, бигеминия), при­меняют дополнительное внутривенное введение лидокаина в дозе 1,5 мг/кг. При развитии брадикар - дии в момент баллонной вальвулопластики требуется немедленное опорожнение баллона и удаление его из просвета митрального клапана. А в случае возник­новения фибрилляции желудочков единственным методом лечения является электрическая кардио - версия - дефибрилляция.

При выполнении вмешательства проводят постоян­ный мониторинг артериального давления и ЭКГ в трех стандартных отведениях. На протяжении проце­дуры активированное частичное тромбопластиновое время свертывания крови (АЧТВ) поддерживается на уровне 275-300 с, что достигается дополнительным введением гепарина в дозе примерно 5000 Ед каждые 30-45 мин. После выполнения гемостаза на область пункции накладывают давящую повязку. Затем начи­нают внутривенное капельное введение гепарина в дозе 800-1000 Ед/ч с учетом веса пациента. По окон­чании вмешательства больного на 24 часа переводят в блок интенсивной терапии для динамического наблю­дения и контроля артериального давления и ЭКГ. К третьему этапу лечения приступают в первые сутки после операции, в течение которых больной обяза­тельно должен находиться в отделении интенсивной терапии, где продолжают дальнейшее наблюдение за гемодинамикой и электрокардиограммой. Одновре­менно осуществляют коррекцию электролитов плазмы крови, кислотно-щелочного равновесия, проводят ан­тибактериальную и сердечно-сосудистую терапию с использованием антиагрегантных препаратов и гепа­рина (20 000-35 000 Ед/сут) и контролируют время свертывания крови. На вторые сутки после операции, как правило, переходят к введению низкомолекуляр­ных гепаринов, в частности, фраксипарина в дозе 0,3 мл два раза в день в течение 3-5 дней. В дальней­шем назначают аспирин для постоянного приема в дозе 125-150 мг в сутки и, при необходимости, не­стероидные противовоспалительные препараты - вольтарен или диклофенак в дозе 75-100 мг в сутки и их аналоги.

Четвертый этап лечения наступает после завершения послеоперационного контрольного обследования с обязательными клиническими анализами крови и мочи, электрокардиографией, фонокардиографией, эхокардиографией. По результатам послеоперацион­ного обследования больному назначают режим фи­зической активности на ближайшие три месяца, а также симптоматическую и противоревматическую терапию.

Таблица 1. Свойства и особенности применения гепаринов

Среди всех направлений предоперационной и после­операционной терапии особое внимание следует уделять применению антикоагулянтных и антиагре­гантных препаратов, так как после рентгенохирур­гического вмешательства в местах чрескожных доступов в сосудистое русло, в межпредсердной пе­регородке, на краях створок клапанов в области раз­рывов комиссур возникает опасность формирования тромбов, которые могут стать реальной угрозой эм­болических осложнений . В настоящее время одним из наиболее эффективных препаратов интра - операционной профилактики тромботических и эм­болических осложнений является гепарин. Для профилактики тромбоэмболии в ходе рентгенохи - рургической операции вводят от 5000 до 10 000 Ед гепарина внутривенно струйно и повторяют его внут­ривенное вливание в течение каждого часа опера­ции. Повторные инъекции гепарина, как правило, выполняют уже после завершения вмешательства. Скорость инфузии гепарина подбирают таким обра­зом, чтобы можно было увеличить АЧТВ в 1,5-2,5 раза по сравнению с его нормальным значением.

Обычно за первые сутки вводят 30 000-35 ООО Ед гепарина. Однако обеспечить постоянное содержание гепари­на в плазме в течение длительного времени доволь­но трудно, так как биодоступность гепарина ограни­чена и зависит от множества факторов, таких как взаимодействие с белками плазмы, тромбоцитами, клетками эндотелия, макрофагами. Поэтому исклю­чительно важно подобрать скорость введения препа­рата для каждого индивидуального случая. Биодоступность низкомолекулярных гепаринов, в отличие от нефракционированного гепарина, дости­гает 60-90%; при этом период их полувыведения в 2-4 раза превышает таковой у нефракционирован­ного гепарина. Низкомолекулярные гепарины обла­дают предсказуемым, продолжительным и избира­тельным действием, поэтому их можно назначать 1-2 раза в сутки, а также непосредственно в пред - и послеоперационном периодах. Благодаря этому значительно облегчается проведение адекватной антитромботической терапии. Вместо постоянного внутривенного введения нефракционированного ге­парина, которое требует обязательного подбора ско­рости вливания в зависимости от АЧТВ, достаточно двух подкожных инъекций низкомолекулярного ге­парина в сутки. В то же время для больных с крити­ческими степенями клапанных стенозов сердца в ус­ловиях выраженной сердечной и полиорганной недостаточности, с тяжелым нарушением функции печени и почек, выраженной артериальной гипер - тензией низкомолекулярные гепарины используют с большой осторожностью. При необходимости анти - коагулянтный эффект низкомолекулярных гепари­нов можно нейтрализовать, введя соответствующую дозу протамина сульфата.

Внутримышечно низкомо­лекулярные гепарины не вводят (табл. 1). Одним из широко применяемых в медицинской практике низ­комолекулярных гепаринов является фраксипарин. Его активным компонентом является надропарин кальций - низкомолекулярный гепарин, полученный из стандартного гепарина методом деполимеризации в специальных условиях. Препарат характеризуется выраженной активностью в отношении фактора Ха и слабой активностью в отношении фактора Иа. АнтиХаАктивность фраксипарина более выражена, чем его воздействие на АЧТВ, что принципиально отлича­ет фраксипарин от нефракционированного стан­дартного гепарина. Таким образом, фраксипарин об­ладает антитромботической активностью, оказывает быстрое и продолжительное действие. Максималь­ная концентрация достигается через три часа после введения препарата. Основная часть препарата (98%) присутствует в крови в биологически актив­ной форме.

Для лечения тромбоэмболических осложнений фраксипарин вводят каждые 12 ч в течение десяти дней. Дозу определяют в зависимости от массы тела пациента. При массе тела 45 кг она составляет 0,4 мл; до 55 кг - 0,5 мл; до 70 кг - 0,6 мл; до 80 кг - 0,7 мл; до 90 кг - 0,8 мл; 100 кг и больше - 0,9 мл. Длительное применение фраксипарина реже сопро­вождается возникновением геморрагических ослож­нений, чем использование нефракционированного гепарина.

Для профилактики развития тромботических ослож­нений вводят 0,3 мл фраксипарина за 2-4 часа до операции и в дальнейшем - по 0,3 мл 1 раз в сутки в течение 7 дней. Профилактическое назначение фраксипарина в хирургии в течение 7 дней досто­верно снижает общую и обусловленную тромбозом летальность. При передозировке, в случае необходи­мости, используют протамина сульфат (0,6 мл прота - мина нейтрализует 0,1 мл фраксипарина). В целом, низкомолекулярные гепарины более просты в при­менении и более эффективны, чем нефракциониро - ванный гепарин, при лечении больных как терапев­тического, так и хирургического профиля. Следует признать, что низкомолекулярные гепарины не толь­ко конкурируют с нефракционированными гепари - нами, но и значительно превосходят их по положи­тельным результатам лечения, освобождая больных от тромботических осложнений. Описанная схема медикаментозной подготовки и анестезиологической защиты при проведении кате- терной баллонной митральной вальвулопластики яв­ляется базисной и при необходимости дополняется введением антигистаминных препаратов, кардиото - ников, гормонов.

Возможность сохранения самостоятельного дыха­ния во время всей рентгенохирургической опера­ции, отсутствие травмы грудной клетки и миокарда, рациональное применение медикаментозной анти - коагулянтной, антиагрегантной, противовоспали­тельной терапии значительно облегчают возвраще­ние больного к прежней физической активности в раннем послеоперационном периоде. Практически все больные, у которых катетерная баллонная валь - вулопластика прошла без осложнений, на вторые сутки после операции могли вставать и обслуживать себя самостоятельно.