Непосредственные результаты катетерной баллонной аортальной вальвулопластики

Многообразие изолированных форм порока застав­ляет вырабатывать индивидуальный подход к каждо­му больному для оценки результатов и выработки тактики послеоперационного лечения в зависимости от характера и степени изменения выходного отдела левого желудочка, выраженности гемодинамических расстройств [1-3].

Таблица 1. Интраоперационные изменения параметров гемодинамики у больных с различными типами аортального стеноза взрослых

В нашем исследовании причинами стенозов устья аорты у взрослых пациентов были врожденная пато­логия, ревматический эндокардит, дегенеративный кальциноз. Такое деление продиктовано не столько формальными соображениями, сколько ожидаемыми различиями в результатах вальвулопластики из-за различий в морфологии поражения. Результаты интраоперационных изменений парамет­ров гемодинамики представлены в табл. 1. При сопоставлении исходных параметров сужения устья аорты не обнаруживается достоверных разли­чий между группами ревматического и идиопатичес - кого стенозов, в то время как группа с врожденным аортальным стенозом характеризуется достоверно менее выраженным препятствием кровотоку. Исход­ная величина перегрузки левого желудочка досто­верно выше у больных с дегенеративными изменения­ми аортального клапана, хотя величина градиента достоверно не отличается от других групп. Наибольшая абсолютная площадь отверстия клапана аорты после баллонной вальвулопластики достигает­ся у больных с врожденным пороком. Это объясняет­ся менее выраженным фиброзом и кальцинозом кла­пана при врожденном поражении клапана по сравнению с другими группами больных, страдаю­щих аортальным стенозом. Максимальная кратность увеличения функционирующего просвета аорталь­ного клапана после вальвулопластики наблюдается в группе пациентов с ревматической природой забо­левания. Это объясняется исходно более значимой степенью стенозирования и достижением конечного результата, сопоставимого с группой врожденного порока. Среди представленных групп пациентов наи­меньший эффект вальвулопластики достигнут у больных с идиопатическим дегенеративным кальцинозом клапана.

В этой группе наибольшая остаточная степень сужения объясняется массивным кальцинозом створок. Более 80% пациентов этой группы страдают кальцинозом III степени с плохо дифференцируемы­ми, малоподвижными створками. У больных всех групп результат катетерной баллонной вальвулопластики был достоверным. Происходило многократное увели­чение функционирующего клапанного отверстия. В группе пациентов с врожденным стенозом устья аорты у 17% больных имелся кальциноз клапана второй степени и у 17% - третьей. Однако после вальвулопластики ни у одного из этих пациентов не возникло значимой недостаточности клапана. Од­ному больному с кальцинозом второй степени наря­ду с вальвулопластикой клапана была выполнена баллонная ангиопластика коарктации аорты. Больные двух других групп характеризовались нали­чием массивного кальциноза. В группе с ревматиче­ским пороком у 34% больных обнаружен кальциноз клапана второй степени, у 67% - третьей. Однако различная этиология поражения обусловливает раз­личия в течении заболевания и предполагаемом эф­фекте операции. Наличие спаянных комиссур пред­полагает более выраженный эффект баллонной вальвулопластики. Типичным является следующий клинический пример.

Клиническое наблюдение

Больной С., 62 лет, история болезни № 1/949, прото­кол операции № 1037. Больной поступил в клинику кардиохирургии НИИ кардиологии МЗ РФ (г. Санкт - Петербург) в марте 1994 года с диагнозом: ревма­тизм, неактивная фаза, сочетанный порок сердца, клапанный стеноз устья аорты, аортальная недоста­точность второй степени, митральная недостаточ­ность второй степени. Недостаточность кровообра­щения III степени, аденома предстательной железы. 0 пороке знает с 1988 года, когда впервые возникло нарушение ритма. После стационарного лечения пе­риодически возникала аритмия при физической на­грузке, которая спонтанно проходила. Год назад раз­вилась постоянная форма мерцательной аритмии, появились сжимающие боли за грудиной и одышка при физической нагрузке и на холодном воздухе. В последние месяцы спит только с возвышенным по­ложением головного конца.

По данным ЭКГ - мерцательная аритмия, тахисисто - лия, блокада левой ножки пучка Гиса, гипертрофия левого желудочка. При эхокардиографии полость ле­вого желудочка расширена - 53 мм. Задняя стенка левого желудочка гипертрофирована - 13 мм. Сепа­рация створок аортального клапана около 7 мм, створки уплотнены, кальцинированы, подвижность их резко снижена; градиент не менее 50 мм рт. ст.

(кальцинаты препятствовали более точному опреде­лению градиента), аортальная недостаточность ме­нее II степени; створки митрального клапана уплот­нены, задняя створка малоподвижна, митральная недостаточность около I степени; фракция выброса левого желудочка - 48%.

Во время эндоваскулярной операции выполнена се­лективная коронарография. Поражения коронарных артерий нет. Зондирование правых отделов сердца показало умеренное повышение давления в легочной артерии - 38/15 мм рт. ст. При аортографии выявле­на недостаточность аортального клапана 1-Н степе­ни. Ретроградное проведение баллона не удалось. После транссептальной пункции установлена транс - кардиальная петля из металлического проводника и двух катетеров, после чего ретроградно в отверстие аортального клапана проведен катетер с баллоном 27 мм. После трех компрессий произошел разрыв баллона из-за повреждения его о конгломераты кальция в краях створок. Осложнений не возникло. Новый баллон диаметром 26 мм установлен в отверс­тие клапана и произведены еще три компрессии до полного исчезновения «талии» на баллоне. При конт­рольной аортографии не выявлено усиления регур- гитации на клапане. Давление в левом желудочке в результате операции снизилось с 215/15 мм рт. ст. до 140/10 мм рт. ст. Показатели давления в аорте указывали на нормализацию кровотока через аор­тальный клапан - 120/70 мм рт. ст. до вальвулоплас­тики и 130/85 мм рт. ст. после.

Градиент систоличе­ского давления на аортальном клапане снизился с 95 мм рт. ст. до 10 мм рт. ст. Сепарация створок аор­тального клапана увеличилась с 7 до 18 мм. Через трое суток при контрольном обследовании на ЭхоКГ диастолический размер полости левого желудочка составил 56 мм, толщина задней стенки левого желу­дочка - 13 мм. Створки аортального клапана стали более подвижны, определена сепарация 14 мм. По­явилась возможность определить площадь клапана - 1,3 см2, градиент на клапане 8 мм рт. ст., аортальная недостаточность 1-П степени, митральная недоста­точность 1-Й степени, фракция выброса - 54%. На пя­тые сутки после операции больной выписан на амбу­латорное лечение в удовлетворительном состоянии. Это клиническое наблюдение показывает, что, во - первых, даже в условиях тяжелого аортального сте­ноза с признаками декомпенсации сердечной дея­тельности и выраженным кальцинозом клапана может быть достигнут хороший результат операции с разделением спаянных комиссур. Во-вторых, при наличии краевого кальциноза возможно поврежде­ние баллона, однако его конструкция и технология применения позволяют избежать воздушной или матермальной эмболии. В-третьих, в связи с наличием у больного симптоматической стенокардии перед катетерной баллонной аортальной вальвулопласти - кой выполнена коронарография. Решение о воз­можности вальвулопластики принималось только после оценки коронарограммы. Одномоментная ко - ронаропластика двух стенозов в правой коронарной артерии была выполнена одной больной из группы идиопатического стеноза аортального клапана. В группе ревматического аортального стеноза у всех больных имело место поражение митрального клапа­на, хотя оно не достигало гемодинамической значи­мости, но, в сочетании с аортальным стенозом, усу­губляло его проявления. Мерцательная аритмия не является характерным проявлением стеноза устья аорты. В данном случае это осложнение было обус­ловлено сочетанием умеренного поражения мит­рального и выраженного поражения аортального клапанов.

Наиболее сложными и тяжелыми с точки зрения функционального состояния являются больные с идиопатическим кальцинозом клапана. Исходно у 27% больных имелась недостаточность клапана пер­вой степени. Характерным для этой группы пациен­тов является следующий клинический пример.

Клиническое наблюдение

Больной К., 76 лет, история болезни № 5/297, прото­кол операции № 1771, поступил в клинику кардиохи­рургии НИИ кардиологии МЗ РФ (г. Санкт-Петербург) в январе 1996 года с диагнозом стеноз устья аорты, кальциноз третьей степени, симптоматическая стено­кардия, атеросклеротический кардиосклероз, гипер­тоническая болезнь. Шум в сердце определяется с 1991 года, ангинозные боли впервые возникли око­ло двух лет назад. На ЭКГ синусовый ритм, признаки гипертрофии левого предсердия, полная блокада правой ножки пучка Гиса, блокада левой ножки с преимущественным поражением передне-верхнего разветвления, гипертрофия левого желудочка. По данным эхокардиографии полость левого желудочка 45 мм, фракция выброса 71%, межжелудочковая пе­регородка толщиной 16 мм, задняя стенка левого же­лудочка 13 мм, резкий (третья степень) кальциноз клапана. Измерить сепарацию створок невозможно. Трансвальвулярный градиент на уровне аортального клапана около 100 мм рт. ст., расчетная площадь клапанного отверстия 0,5 см2, обратного тока нет. Выполнена эндоваскулярная операция. Под местной анестезией через трансартериальный доступ удалось провести катетер в левый желудочек ретроградно. В отверстие клапана проведен катетер с баллоном 26 мм (фиброзное кольцо 22 мм), выполнено четыре компрессии, артериальное давление не снижалось менее чем до 75 мм рт. ст. При аортографии не выяв­лено регургитации на аортальном клапане. Давление в левом желудочке снизилось с 210/15 мм рт. ст. до 155/10 мм рт. ст. Показатели гемодинамики в аорте изменились мало. До операции - 135/68 мм рт. ст., после операии - 130/58 мм рт. ст. Систолический градиент уменьшился от 75 до 25 мм рт. ст. Диаметр отверстия аортального клапана увеличился с 5 до 12 мм. Контрольная эхокардиография показала, что диастолические размеры полости левого желудочка уменьшились до 44 мм. Фракция выброса увеличи­лась до 75%. Створки аортального клапана стали более подвижными, сепарация между краями ство­рок достигла 13 мм. Расчетная площадь клапана со­ставила 2,0 см2, максимальный градиент давления - 22 мм рт. ст., обратного тока крови через аорталь­ный клапан нет.

В ближайшем послеоперационном периоде больной отметил улучшение самочувствия, исчезли одышка и давящие боли в грудной клетке. Пациент через 11 дней после операции выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии с клиниче­ским улучшением.

У больных с ревматическим поражением аортально­го клапана отмечалась максимальная перегрузка же­лудочка и наибольший систолический градиент дав­ления. Достоверно более высокое систолическое давление в левом желудочке после катетерной бал­лонной аортальной вальвулопластики объясняется не только меньшей степенью устранения препятст­вия кровотоку, но и достоверно более высоким сис­толическим артериальным давлением. У больных с ревматическим поражением аортального клапана оно составило, в среднем, 152 мм рт. ст. против 133 мм рт. ст. в двух других группах. Исходное сис­толическое давление достоверно не отличалось у всех групп больных (133, 123 и 134 мм рт. ст., соот­ветственно).

Таблица 2. Сравнение параметров гемодинамики в зависимости от этиологии аортального стеноза после катетерной баллонной аортальной вальвулопластики

Таблица 3. Динамика функционального состояния больных после КБАВ

Значение максимальной величины систолического градиента давления исходно не имело отличий меж­ду группами, составляя 160-170 мм рт. ст. После вальвулопластики значимое, практически в два раза, снижение градиента происходит у каждого больного, чем достигается декомпрессия левого желудочка. Для динамического наблюдения за больными в пос­леоперационном периоде и оценки результатов кате­терной баллонной аортальной вальвулопластики применялась ЭхоКГ. Данные этих исследований в трех группах пациентов приведены в табл. 2. Степень изменения градиента давления в группах врожденного и ревматического стеноза достоверно не различается. В группе идиопатического стеноза отмечается наименьшая степень уменьшения гради­ента, что согласуется с интраоперационными дан­ными гемодинамики. Показатели насосной функ­ции миокарда не претерпевают значимых измене­ний, и нет достоверных различий между группами. Ни в одной группе не было достоверного снижения диастолического давления в аорте после вальвуло­пластики, что свидетельствует об отсутствии арти - фициальной недостаточности аортального клапана, несмотря на массивный кальциноз клапана у боль­шинства больных.

У большинства пациентов к моменту выписки отмеча­ли улучшение клинического состояния и уменьшение Проявлений перегрузки левого желудочка. Динамика функционального состояния больных от момента по­ступления до выписки приведена в табл. 3. Практически сразу после операции у всех пациентов отмечалось улучшение самочувствия. У крайне тяже­лых больных это проявлялось в уменьшении одышки, а у больных средней тяжести - в возможности пере­носить обычные физические нагрузки.