Оценка и коррекция коронарного кровообращения у больных аортальным стенозом

До настоящего времени нет единого мнения о пока­заниях к селективной коронарографии у больных аортальным стенозом для выявления сопутствующей хронической ишемической болезни сердца как воз­можной причины стенокардитических болей. ¿).А. Роигтег и соавт., исследуя частоту поражения коронарного русла у больных с тяжелыми клапанны­ми пороками сердца, пришли к выводу, что частота поражения венечных артерий нарастает с возрастом и составляет около 10,3% у больных старше 50 лет и 19,2% у пациентов старше 60 лет . Эти исследователи считают, что селективную коро - нарографию следует выполнять всем больным старше 60 лет. А. Shaefer и соавт. расширяют пока­зания к селективной коронарографии при прове­дении катетерной баллонной вальвулопластики аортального клапана, считая, что это исследование следует проводить у всех больных старше 50 лет при наличии у них типичного болевого синдрома и факторов риска .

Отмечается, что практически все больные аорталь­ным стенозом крайней степени риска предъявляют жалобы на загрудинные боли, которые возникают при незначительной физической нагрузке или даже в покое.

Известны две основных причины снижения крово­тока по венечным артериям, а, следовательно, появ­ления стенокардитических болей. Первая заключа­ется в особых условиях гемодинамики в области устьев коронарных артерий при аортальном стено­зе. Высокоскоростная струя крови, вырывающаяся из левого желудочка, создает в области устьев ве­нечных артерий зону понижения давления, что, ес­тественно, влечет за собой снижение перфузионно - го давления в коронарных артериях и снижение коронарного кровотока у больных аортальным сте­нозом. Вторая причина - это сужение коронарных артерий вследствие поражения их стенки атероскле - ротическим процессом.

Выполнение нагрузочных проб на дооперационном этапе невозможно ввиду крайне тяжелого состояния пациентов. Таким образом, определение вклада каждой из причин в формирование стенокардитиче - ского синдрома у больных аортальным стенозом крайней степени риска неинвазивными способами невозможно.

Сопутствующая ишемическая болезнь сердца по дан­ным селективной коронарографии выявляется у 17% пациентов. R. G. McKay и соавт. сообщили о 120 слу­чаях катетерной баллонной вальвулопластики у больных аортальным стенозом. У 9 из этих больных одновременно была выполнена коронарная ангио­пластика с удовлетворительными результатами в от­даленном послеоперационном периоде . Как показали наши исследования, селективная коро - нарография не повышает риск вмешательства. По данным селективной коронарографии у больных аортальным стенозом крайней степени риска опре­деляются показания к катетерной баллонной ангио­пластике венечных артерий. Катетерная баллонная вальвулопластика аортального клапана является первым этапом операции как наиболее сложная ма­нипуляция, определяющая, в основном, нарушения сердечной гемодинамики. На втором этапе выполня­ется катетерная баллонная ангиопластика коронар­ных артерий и, по показаниям, их стентирование. Клиническое наблюдение

Больной Ч., 55 лет, поступил в специализированную кардиохирургическую клинику Нижнего Новгорода с диагнозом аортальный стеноз, кальциноз аортального клапана, декомпенсация кровообращения, IV функци­ональный класс сердечной недостаточности по NYHA, недостаточность кровообращения - II Б-степени. По данным клинического и инструментального исследо­
вания больной был отнесен к категории крайней сте­пени риска.

При эхокардиографическом исследовании лоци - ровался трехстворчатый аортальный клапан с кальцинозом III степени. Площадь аортального от­верстия составляла 0,96 см2, аортальная регургита - ция I—II степени.

Ввиду тяжести состояния больного операция проте­зирования аортального клапана в условиях экстра­корпорального кровообращения была сопряжена с крайне высоким риском. Пациенту рекомендована аортальная катетерная баллонная вальвулопластика.

Во время внутрисердечного исследования диагноз полностью подтвердился. При проведении селектив­ной коронарографии выявлен стеноз вертикального сегмента правой коронарной артерии при правом ти­пе коронарного кровообращения. На аортограммах определялась регургитация контрастного вещества в левый желудочек I степени. Решено выполнить соче - танную одномоментную аортальную катетерную бал­лонную вальвулопластику и баллонную дилатацию правой коронарной артерии. Баллонным катетером конструкции Силина-Сухова выполнена катетерная баллонная вальвулопластика аортального клапана, в результате чего градиент систолического давления между левым желудочком и аортой снизился с 70 до 15 мм рт. ст. (рис. 1).

Рис. 1. Динамика систолического градиента давления между левым желудочком и аортой в ходе катетерной баллонной валь - вулопластики у больного Ч., 55 лет. а - Градиент давления до катетерной баллонной вальвулопластики, 6 - после катетерной баллонной вальвулопластики

На контрольной аортограмме увеличения регургитации контрастного вещества в левый желудочек не отмечалось. Следующим этапом выполнена баллонная ангиоплас­тика суженного участка правой коронарной артерии баллонным катетером диаметром 3,0 мм, длиной 17 мм («Cordis», США). На контрольной селективной корона - рограмме определялось полное восстановление про­света правой коронарной артерии (рис. 2 а, б). В послеоперационном периоде контрольная эхокар- диограмма показала увеличение площади аорталь­ного отверстия до 1,32 см2. Послеоперационный пе­риод протекал без особенностей, и на 15 сутки после операции аортальной катетерной баллонной вальву - лопластики и баллонной ангиопластики правой ко­ронарной артерии больной в удовлетворительном состоянии выписан для дальнейшего амбулаторного лечения по месту жительства.

Описанная сочетанная одномоментная операция - катетерная баллонная вальвулопластика аорталь­ного отверстия и коронарная баллонная ангио­пластика у больного аортальным стенозом край­ней степени риска, выполнена в нашей стране впервые .

Рис. 2. Селективная коронарограмма правой коронарной артерии больного Ч., 55 лет. а - До баллонной ангиопластики. В вер­тикальном сегменте правой коронарной артерии определяется субтотальный стеноз (указан стрелкой); б - после баллонной ангиопластики

Селективная коронарография должна выполнять­ся всем больным аортальным стенозом крайней степени риска даже при отсутствии типичных сте - нокардитических жалоб. При наличии показаний необходимо выполнение сочетанной операции ка­тетерной баллонной вальвулопластики аортально­го клапана и коронарной ангиопластики. Выбор очередности устранения стенозов аортального кла­пана или коронарных артерий должен определять­ся ведущим поражением, наиболее выраженным клинически. Максимально возможное увеличение коронарного кровотока, безусловно, оказывает по­ложительное влияние на восстановительные про­цессы миокарда.