Особенности хирургической техники катетерной баллонной вальвулопластики при различных типах митрального стеноза

Катетерная баллонная вальвулопластика позволяет добиться гемодинамически значимого расширения отверстия при любой степени патологических изме­нений митрального клапана. Однако размеры полу­чаемого при этом клапанного отверстия и уменьше­ние сопротивления току крови через него будут разными. Это связано с различным исходным состоя­нием клапана и подклапанных структур - в первую очередь, с различной степенью фиброза, наличием кальциноза створок. Важно и состояние хордо-па - пиллярного комплекса: степень укорочения хорд, их спаяния в утолщенные фиброзные тяжи, степень укорочения папиллярных мышц. Учитывая анатомические и структурные изменения в створках и хордах митрального клапана и выбирая правильное воздействие на них при баллонной валь - вулопластике, можно обеспечить разделение ство­рок по комиссурам и избежать разрушения самих створок.

Вероятность разделения комиссур без повреждения элементов клапана различна при разных сочетаниях патологических изменений створок, подклапанных структур, сращений между ними. Поэтому для того, чтобы прогнозировать результаты катетерной бал­лонной вальвулопластики и определить тактику опе­рации, необходимо по данным рентгеновского и эхокардиографического исследований воссоздать реальную конструкцию и степень подвижности па­тологически измененного митрального комплекса, механические характеристики клапанных структур: степень фиброзных изменений створок и хорд, рас­пространенность и локализацию кальцинатов. Утолщенные фиброзированные сворки требуют стро­гого соблюдения принципа постепенности наращи­вания дилатирующих усилий баллона. Для того, что­бы избежать разрыва створок, отрыва хорд и возникновения артифициальной недостаточности, следует постепенно увеличивать амплитуду дефор­мации, многократно циклически заполняя баллон. Это позволяет до начала разрушения хрупких струк­тур в области комиссуральных сращений вызвать пластическую деформацию в тех участках тканей створок и хорд клапана, которые еще сохранили вяз - коупругие свойства. Благодаря этому восстанавли­вается эластичность створок и хорд, происходитуве-
личение площади створок. При этом даже без разде­ления комиссур расширяется клапанное отверстие. Увеличение подвижности, податливости компонен­тов клапана под струей крови, вытекающей из лево­го предсердия, также снижает сопротивление кла­панного отверстия.

Описанный механизм разделения сросшихся створок митрального клапана с одновременным восстановле­нием их подвижности и эластичности более всего со­ответствует распространенному названию операции - «баллонная вальвулопластика». Предложенные ра­нее термины «митральная баллонная комиссурото - мия» и «митральная баллонная вальвотомия» лишь частично отражают изменения в комиссурах, створках и хордах митрального клапанного комплек­са под воздействием дилатационного баллона. Для эффективного расширения клапанного отвер­стия при стенозах полулунных клапанов принято использовать дилатационный баллон, диаметр кото­рого превышает фиброзное кольцо аортального или легочного клапана на 20-40% [17-20]. Но посколь­ку створки полулунных клапанов тонкие, при под­боре размеров баллона толщину самих створок не учитывают. Для эффективного расширения мит­рального отверстия и правильного подбора дилата­ционного баллона, напротив, необходимо прини­мать во внимание не только диаметр фиброзного кольца клапана, но и толщину его створок. Следует не забывать, что клапанные структуры, подвергшие­ся ревматическому поражению, становятся хрупки­ми. Поэтому использование баллонов, значительно превышающих диаметр фиброзного кольца мит­рального клапана, вероятно, нецелесообразно. Диа­метр баллона не должен превышать внутренний диаметр фиброзного кольца больше, чем на 25-30%. Но с учетом того, что створки митрального Клапана, как правило, утолщены, фиброзированы или кальцинированы, следует из полученной вели­чины вычесть удвоенную толщину одной из них или сумму толщин передней и задней створок. Таким образом, соотношение между параметрами клапан­ных структур и требуемым диаметром баллона мож­но выразить следующим образом:

~ требуемый диаметр дилатационного баллона,

- внутренний диаметр фиброзного кольца мит­рального клапана,

- Толщина передней створки митрального кла­пана.

-

Общая картина патологических изменений митраль­ного комплекса, определяющая хирургическую так­тику баллонной вальвулопластики, складывается из сопоставления данных предоперационного обследо­вания и сведений, получаемых хирургом во время диагностического этапа операции, и может быть сформулирована в баллах комплексной ранжиро­ванной оценки. Но особенно важно уже в ходе самой баллонной вальвулопластики учитывать степень со­противления клапанных структур, своевременно оценивать эффект, производимый каждым рабочим циклом баллона, и эффективность вальвулопластики в целом. Это позволит избежать повреждения кла­панных структур и других осложнений при грубых изменениях тканей клапана. Поясним эту мысль на клиническом примере.

Клиническое наблюдение

Больная Т., 37 лет, история болезни № 2144 (1990 г.), Институт хирургии им. A. B. Вишневского АМН СССР, диагноз: ревматизм, неактивная фаза, ревматичес­кий митральный стеноз III ст. по Бакулеву-Дамир, НК - II б, протокол операции № 421 от 12.07.90 г. По данным предоперационного обследования левое предсердие не увеличено (34 мм). Рентгенологичес­ки кальциноз не выявляется. По данным ЭхоКГ амп­литуда движения передней створки митрального клапана 18 мм, скорость EF 0 мм/с. Сворки митраль­ного клапана значительно утолщены (6-8 мм), по­движность их ограничена, кальциноза нет. Площадь митрального отверстия 1,1 см2. Максимальный диас- толический градиент 25 мм рт. ст. Хорды резко утол­щены, не дифференцированны, образуют тяжи диа­метром (9-10 мм). Длина хорд не превышает 15 мм, расстояние между ними 6 мм. В ходе диагностического этапа операции выявле­но, что в легочной артерии давление составляет 54/20 мм рт. ст.; в правом желудочке - 54/0 мм рт. ст.; в правом предсердии - 5 мм рт. ст.; в левом предсер­дии - 40/20 мм рт. ст.; максимальный градиент дав­ления через митральный клапан - 32 мм рт. ст. После завершения диагностического этапа операции в левый желудочек введен жесткий проводник и по описанной выше методике установлен дилатацион­ный катетер с баллоном диаметром 30 мм. При за­полнении баллона контрастной жидкостью в месте его соприкосновения со створками клапана появля­лась деформация в виде «талии», которая сохраня­лась без изменений на протяжении 20 (!) рабочих циклов баллона. Наконец, во время 21-й компрессии «талия» исчезла рывком, и тут же появились толчко­образные движения баллона между предсердием и желудочком. Это свидетельствовало о резком расши­рении митрального отверстия. Аускультативно отмечено появление выраженного систолического шума над всем сердцем. При конт­рольной левой вентрикулографии - митральная ре - гургитация II-III степени. Эхокардиография выяви­ла поперечный разрыв передней створки при ин - тактных комиссурах (рис. 14). Расстояние между хордами не изменилось.

Рис. 14. Эхокардиографические признаки разрыва перед­ней митральной створки после попытки катетерной бал­лонной митральной вальвулопластики (11)

Операция завершена измерением давления в полос­тях сердца. Градиент через митральный клапан не­значительно снизился - до 20 мм рт. ст., но давление в левом предсердии существенно увеличилось до 40/68 мм рт. ст. Кривая давления приобрела черты, характерные для выраженной митральной недоста­точности. Давление в легочной артерии также воз­росло - 1Ъ/2Ь мм рт. ст.

В ближайшем послеоперационном периоде у боль­ной преобладали признаки недостаточности правого желудочка. Возникла пастозность и отеки на ногах, увеличилась печень. Под влиянием консервативной терапии эти явления были купированы. Через три месяца после баллонной вальвулопластики была произведена операция протезирования митрального клапана дисковым протезом ЭМИКС-28 в условиях искусственного кровообращения. На удаленном макропрепарате в створках митраль­ного клапана обнаружены грубые фиброзные изме­нения с образованием кольцевидной мембраны. Хорды представляли собой два монолитных укоро­ченных тяжа, которые подтягивали края створок к вершинам папиллярных мышц. Разрыв передней створки проходил от ее края почти до основания (рис. 15). Послеоперационный период протекал гладко.

Рис. 15. Препарат удаленного митрального клапана. Виден полный поперечный разрыв передней створки. Хорды сра­щены. Хордовые пучки резко укорочены

Ретроспективный анализ этого осложнения пока­зывает, что разрыв створки клапана не был вызван нарушением хирургической техники катетерной баллонной вальвулопластики. Сопоставление эхо- кардиографических данных с состоянием макропре­парата клапана убеждает, что изменения его створок, хорд и папиллярных мышц вообще исключали воз­можность разделения по комиссурам и восстановле­ния нормальной архитектуры хордо-папиллярного комплекса. Задачей хирурга в данном случае было вовремя оценить степень сопротивления и неподат­ливость всего митрального комплекса воздействиям дилатационного баллона. В данном случае необхо­димо было признать безуспешность попыток баллон­ной вальвулопластики и ее неэффективность, не до­водя дело до повреждения створки. В дальнейшем такая эхокардиографическая картина поражения митрального клапана служила основани­ем для отказа от катетерной баллонной вальвулоплас­тики. А у больных с близкой степенью фиброзных изменений створок и хорд, но меньшей, чем в опи­санном наблюдении, операцию начинали баллоном меньшего размера, чем это следовало бы по приве­денной выше формуле. С целью предварительной вальвулопластики производили несколько рабочих циклов без разделения комиссур. После этого осу­ществляли замену катетеров. Баллоном большего диа­метра добивались разделения комиссур без повреж­дения ткани створок.

Клиническое наблюдение

Для иллюстрации приводим протокол рентгеноэндо - васкулярной операции у больной Ж., 49 лет, история болезни № 79541 (1990 г.), Военно-Медицинская ака­демия им. С. М. Кирова, диагноз: ревматизм, неактив­ная фаза, ревматический митральный стеноз IV сте­пени по Бакулеву-Дамир, НК-П б. По данным эхокардиографии митральный стеноз сформирован сросшимися створками, утолщенными до 6 мм, хорды утолщены до 8 мм, но дифференциро­ваны и подвижны. Расстояние между ними 6-11 мм. Давление в легочной артерии 100/60 мм рт. ст., в ле­
Вом предсердии - 50/30 мм рт. ст., градиент на мит­ральном клапане - 40-35 мм рт. ст. Первая компрессия выполнена баллоном диаметром 21 мм, затем последовательно использованы балло­ны диаметром 25 и 29 мм. Измерение показало сни­жение градиента на митральном клапане до 15 мм рт. ст. После этого параллельно баллону 29 мм по тому же проводнику доставлен второй баллон диаметром 21 мм. Произведена вальвулопластика двумя балло­нами одновременно при частичном заполнении их жидкостью (рис. 16).

Рис. 16. Катетерная баллонная митральная вальвулопластика у больной Ж. двумя баллонными катетерами Силина-Сухова

Общее число компрессий - шесть. В результате вме­шательства градиент через митральный клапан сни­зился до 0-5 мм рт. ст. (рис. 17).

Рис. 17. Динамика градиента давления на уровне митрального клапана у больной Ж. а - До катетерной баллонной митраль­ной вальвулопластики; б - после катетерной баллонной митральной вальвулопластики

Давление в левом предсердии снизилось до 20/5 мм рт. ст. Размеры митрального отверстия увеличились от 0,63 см2 до 3,5 см2. Регургитация не появилась. Обследование через 1 год подтвердило первоначальный хороший результат операции. Самочувствие больной хорошее. Повысилась переносимость физической нагрузки. По данным ЭхоКГ раскрытие створок митрального клапана составляет 26 мм, площадь митрального от­верстия 3,6 см2.

Итак, у больных с выраженными фиброзными изме­нениями тканей митрального клапана удается до­стичь гемодинамически значимого увеличения мит­рального отверстия. Как следует из последнего клинического примера, для усиления эффекта бал­лонной вальвулопластики может быть применена двухбаллонная техника. Но этому должна предшест­вовать тщательная мобилизация тканей створок и хорд во время предварительных компрессий. Максимального увеличения митрального отверстия с наибольшим клиническим эффектом удавалось до­стичь на клапанах с тонкими, эластичными, подвиж­ными створками. В остальных случаях требовались различные приемы - поцикловое воздействие бал­лоном, последовательная смена баллонов с увеличе­нием их диаметра, двухбаллонная техника, которые были направлены на развитие пластической дефор­мации в створках и подклапанных структурах. Это позволяло улучшать функционирование приточного канала левого желудочка даже нередко без полного разделения комиссур.

Осложненное течение митрального стеноза создает условия, отрицательно влияющие на результаты кар- диохирургического лечения порока. Эти осложнения основного заболевания нередко рассматривают как дополнительные факторы риска. Одним из них явля­ется кальциноз. В классических и современных ис­следованиях по хирургии митрального стеноза это осложнение рассматривается как одно из противо­показаний к «закрытым» хирургическим методам коррекции порока [21-26].

На основании анализа результатов катетерной бал­лонной митральной вальвулопластики у различных
групп больных митральным стенозом стал вырабаты­ваться дифференцированный подход к оценке сте­пени кальцинирования клапанных структур и опре­делению показаний к рентгеноэндоваскулярному лечению порока. Это позволило выделить такие сте­пени поражения митрального клапана кальцинозом, когда кальцинаты не ухудшали результатов лечения [12,27-31].

Использование теории пластической деформации тканей внутрисердечных структур под воздействием дилатационного баллона позволяет применять катетерную баллонную вальвулопластику при кальцинозе митрального клапана. У 23,8% наших пациентов был обнаружен кальциноз 1-Ш степени. Это не по­служило причиной отказа от рентгенохирургической операции.

Техника катетерной баллонной митральной вальву­лопластики в этих случаях была нацелена на прояв­ление пластической деформации в тех участках створок и хорд митрального клапана, которые не подверглись кальцинированию и сохранили свои вязкоупругие свойства. Многократное поцикловое воздействие баллоном на такой клапан приближа­лось по своему результату к пластической операции. Разумеется, при одном и том же исходном диаметре митрального отверстия у больного с кальцинозом анатомический результат оказывался хуже. Но даже и в этих случаях рентгеноэндоваскулярная опера­ция давала хороший клинический эффект. Наличие выраженных кальциевых вкраплений в тка­ни створок не может помешать процессу вальвуло­пластики, который в данном случае представляет со­бой не только комиссуротомию, но и приводит к из­менениям в структуре створок, хорд и папиллярных мышц, вызывая пластическую деформацию и увели­чивая их подвижность.

Всякая повторная операция в кардиохирургии - вы­нужденная мера, представляющая собой повышен­ный риск из-за затрудненного доступа к сердцу . При рентгеноэндоваскулярном вмешательстве такая опасность гораздо меньше. По поводу рестеноза ле­вого атриовентрикулярного отверстия катетерная баллонная вальвулопластика выполнена у 22,2% больных. Естественно, клиническая форма порока у таких пациентов была тяжелая. Техника операции использовалась такая же, как при выраженном фиб­розе митрального клапана.

Атриомегалия считается одним из определяющих факторов риска в кардиохирургическом лечении ми­трального стеноза. В нашем исследовании увеличе­ние передне-заднего размера левого предсердия вы­ше 50 мм, отмеченное у 29,8% больных, порождало технические трудности для проведения катетера в левый желудочек. Однако только у одной больной это послужило причиной для отказа от дальнейшего продолжения вмешательства. Еще у двух привело к развитию тяжелого осложнения - перфорации транссептальной иглой корня аорты с развитием там­понады полости перикарда кровью. Это потребовало проведения экстренных кардиохирургических опе­раций.

Для отбора больных на рентгенохирургическую опе­рацию практически важна другая проблема. Атрио­мегалия почти всегда сопровождается мерцанием предсердий, что создает условия для тромбообразо - вания в полости левого предсердия и левого ушка сердца. Предоперационная диагностика тромбов в левом предсердии - трудная задача. Для ее реализа­ции используется вся информация о клинической картине заболевания, данные о пароксизмах мерца­ния предсердий или постоянной форме мерцатель­ной аритмии, данные о предшествующих нарушениях системного артериального кровообращения. Известно, что с помощью двухмерной эхокардиогра- фии можно выявить только плотные, организован­ные тромбы, имеющие объемные очертания и распо­ложенные на межпредсердной перегородке или у основания задней створки митрального клапана (рис. 18).

Рис. 18. Трансторакальная эхокардиография. ЛП - Левое предсердие; ЛЖ - левый желудочек; ТР - тромб на задней стенке левого предсердия; МК - митральный клапан

Тромбы, расположенные в левом ушке, мо­гут быть выявлены только при помощи трансэзофаге - альной эхокардиографии (рис. 19).

Рис. 19. Трансэзофагеальная эхокардиография. Выявлен тромб в ушке левого предсердия. ЛП - Левое предсердие (видны признаки спонтанного контрастирования); ЛЖ - левый желудочек; ТР - тромб в ушке левого предсердия

Наш опыт показывает, что роль трансэзофагеальной эхокардиографии не ограничивается только предо­перационной диагностикой тромбоза левого пред­сердия и оценкой состояния клапанного аппарата сердца. Трансэзофагеальная эхокардиография явля­ется очень важной методикой ассистирующего конт­роля за ходом всей рентгенохирургической опера­ции на митральном клапане. С использованием этого метода следует производить все наиболее ответст­венные этапы вмешательства: пункцию межпред­сердной перегородки для катетеризации левого предсердия, позиционирование баллонного катетера между створок митрального клапана (рис. 20), доп - плерографическую оценку изменений гемодинамики после вальвулопластики, диагностику митральной регургитации. Трансэзофагеальная интраоперацион - ная эхокардиография на сегодняшний день - один из важнейших элементов технического оснащения рентгенооперационного комплекса для проведения таких операций как катетерная баллонная митраль­ная вальвулопластика.

Рис. 20. Катетерная баллонная митральная вальвулопластика под контролем трансэзофагеальной эхокардиографии. а - Бал­лонный катетер проведен в отверстие митрального клапана; б - тело расправленного дилатационного баллона определяется между створками митрального клапана; ЛП - левое предсердие; ЛЖ - левый желудочек; Б - дилатационный баллонный ка­тетер