Отдаленные результаты катетерной баллонной аортальной вальвулопластики

Отдаленные результаты зависят от морфологии поро­ка. Вероятность рестеноза при врожденном стенозе меньше. При ревматическом поражении аортального клапана, особенно с кальцинозом створок, частота развития рестенозов выше. При анализе отдаленных результатов у больных с кальцинозом клапана нельзя говорить о возникновении рестеноза в целом по группе . Лишь у 6% больных через 4-6 лет по­сле рентгеноэндоваскулярной операции потребова­лось протезирование аортального клапана. У ос­тальных площадь отверстия клапана аорты уменьшилась всего на 20% от первоначально до­стигнутой (критерий рестеноза - 50%), а градиент возрос на 21% (критерий рестеноза - 25%). Поэто­му рестеноз нельзя считать фатально неизбежным, а, учитывая возраст большинства больных из этой группы и наличие сопутствующей патологии, при­менение катетерной баллонной аортальной вальву - лопластики у части больных может предотвратить неизбежность кардиохирургической операции. В этой группе больных с максимально выраженной клинической картиной вероятность интраопераци - онных осложнений не высока. Поэтому мы реко­мендуем пожилым больным с выраженной пере­грузкой левого желудочка применять катетерную баллонную аортальную вальвулопластику в качест­ве первого этапа хирургического лечения болезни с возможным протезированием клапана через 6-12 месяцев в случае появления признаков ресте­ноза.

Катетерная баллонная аортальная вальвулопластика у взрослых с врожденным и ревматическим поро­ками является альтернативой протезированию кла­пана. У таких пациентов можно добиться необходи­мого устранения сужения с долгосрочным эффектом и отложить протезирование клапана на неопреде­ленно долгий срок. У пациентов с массивным каль­цинозом аортального клапана при выраженной не­достаточности кровообращения в дистрофической фазе заболевания и при тяжелой сопутствующей па­тологии эта операция позволяет улучшить их состо­яние для подготовки к протезированию аортального клапана.

У больных с сенильным идиопатическим стенозом аортального клапана динамика клинического состоя­ния показывает, что признаки рестеноза клапанного отверстия могут появляться через 6-9 месяцев по­сле катетерной баллонной аортальной вальвулопла - стики. Однако это не означает, что у всех пациентов возникли показания к протезированию аортального клапана. В сроки от 4 до 14 месяцев после вальвуло - пластики протезирование выполнено у четырех больных, средний возраст которых составил 71 год. Летальных исходов не было. Еще у трех имелись по­казания к операции, но больные от нее отказались. У остальных двенадцати пациентов, хотя и отмеча­лось некоторое ухудшение гемодинамических по­казателей, клиническое состояние оставалось вполне удовлетворительным. Таким образом, во­зобновление клинической симптоматики не явля­ется неизбежным явлением у больных с массивным кальцинозом.

Размеры отверстия аортального клапана, достигнутые в результате катетерной баллонной аортальной валь- вулопластики, и параметры гемодинамики вполне со­измеримы с теми, которые могут быть достигнуты при коррекции порока на открытом сердце. Только в слу­чае катетерной баллонной аортальной вальвулоплас - тики речь идет о клапаносохраняющей операции, позволяющей пациентам полностью вернуться к прежнему образу жизни, а не о протезировании сер­дечного клапана, которое радикально меняет уровень медицинского контроля и медикаментозного ведения больного.

Показания к катетерной баллонной Аортальной вальвулопластике

Результаты наших исследований и обширный матери­ал зарубежных публикаций позволяют обобщить по­казания к катетерной баллонной вальвулопластике при стенозе аортального клапана. Кандидатами на ка - тетерную баллонную аортальную ангиопластику могут быть пациенты, относящиеся к следующим группам. Первая. Взрослые больные без выраженного каль - циноза клапана со стенозом врожденной или ревма­тической этиологии, пиковым градиентом давления на уровне аортального клапана более 50 мм рт. ст. В данном случае речь идет о паллиативной процеду­ре, целью которой является возможность отсрочить протезирование клапана, тем более, что при ревма­тизме, как правило, развивается поражение и мит­рального клапана. Через некоторое время может возникнуть необходимость протезирования митраль­ного клапана, а повторная кардиохирургическая операция сопряжена с многократно возрастающим риском неблагоприятного исхода. Вторая. Больные с кальцинированным аортальным клапаном, которым необходима срочная хирургичес­кая операция по поводу другого заболевания. Третья. Больные, не являющиеся кандидатами на протезирование аортального клапана, например, больные с сенильным психозом, уремией, хроничес­кими заболеваниями легких, другими серьезными заболеваниями.

Четвертая. Больные с аортальным стенозом край­ней степени риска. После проведения катетерной баллонной вальвулопластики у таких больных отме­чается стабилизация состояния и значительное улучшение функции левого желудочка. Появляется возможность протезирования аортального клапана. Абсолютным противопоказанием к катетерной бал­лонной аортальной вальвулопластике является недо­статочность аортального клапана более II степени. В наших наблюдениях, потребовавших экстренного протезирования клапана после баллонной вальву­лопластики, причиной развития тяжелой аорталь­ной недостаточности всегда была техническая ошибка. Как правило, это было превышение разме­ра баллона над размером фиброзного кольца аор­тального клапана более чем на 20% [2, 3]. Поэтому мы рекомендуем для больных без кальциноза ство­рок аортального клапана использовать баллоны, превышающие диаметр фиброзного кольца аорты не более, чем на 10-15%, а при кальцинозе диаметр баллона должен соответствовать диаметру кольца. Использование баллонов меньшего диаметра не обеспечивает эффективного устранения препятст­вия кровотоку.