Протезирование аортального клапана после катетерной баллонной вальвулопластики у больных с аортальным стенозом крайней степени риска

Оптимальным для выполнения операции протезиро­вания аортального клапана после катетерной баллон­ной вальвулопластики следует считать время насту­пившей стабилизации показателя максимальной линейной скорости трансвальвулярного аортального кровотока, но не ранее, чем через 1 месяц после рент - генохирургической операции. Фаза «плато» - посто­янных значений максимальной линейной скорости тока крови через аортальный клапан - свидетельст­вует о завершении восстановительных процессов в сердечной мышце и определяет готовность миокарда к радикальному хирургическому лечению порока. Промедление с выполнением радикальной коррек­ции порока в этих условиях неоправданно [1, 2]. После катетерной баллонной аортальной вальвуло­пластики и декомпрессии левого желудочка операция протезирования аортального клапана в условиях экст­ракорпорального кровообращения выполнена три­надцати пациентам. У шести больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца произведена сочетан- ная операция: протезирование аортального клапана и аутовенозное аортокоронарное шунтирование. Коли­чество шунтированных артерий было от 2 до 5. При поступлении к III функциональному классу по ^НА были отнесены шесть пациентов, к IV ФК - семь. Недостаточность кровообращения II А-стадии по Г. Ф. Лангу, В. Х. Стражеско, Н. Д. Василенко выяв­лена у девяти пациентов, II Б-стадии - у четырех. Интраоперационно массивный кальциноз клапана выявлен у всех пациентов. У семи человек отмечался его переход с фиброзного кольца на основание и те­ло передней створки митрального клапана, у трех - на межжелудочковую перегородку. Двустворчатый аортальный клапан встретился у шести (46,2%) больных. Возможно, процент врожденной патологии был выше, но грубые изменения клапана затрудняли дифференциацию створок. У одинадцати пациентов, перенесших катетерную баллонную вальвулопласти - ку, интраоперационно определялись разрывы по ко - миссурам и у двух - разрыв правой коронарной створки до фиброзного кольца. Техника хирургической коррекции порока у больных после баллонной декомпрессии не отличалась от операций без предшествовавшей аортальной бал­лонной вальвулопластики.

Предусматривается последовательное выполнение следующих обязательных элементов: 1) иссечение кальцинированных створок; 2) декальцинация фиб­розного кольца и прилегающих к нему структур с учетом анатомических взаимоотношений проводя­щей системы, митрального клапана, устьев коронар­ных артерий и участков обызвествления; 3) наложе­ние швов, фиксирующих протез, и установка его в аннулярную позицию; 4) ушивание аортотомическо - го разреза.

Мы придерживаемся тактики максимально полной декальцинации фиброзного кольца и прилегающих структур. Способ фиксации протеза в каждом случае определяется индивидуально. Чаще всего использу­ют обвивные или П-образные швы [3, 4]. Неосложненное течение послеоперационного перио­да отмечено у 85% больных. У 15% пациентов, пере­несших сочетанную операцию протезирования аор­тального клапана и аутовенозное аортокоронарное шунтирование, в ближайшем послеоперационном периоде развилась острая сердечная недостаточ­ность, которая была купирована медикаментозно. По всей видимости, причинами этого явились исходная выраженная миокардиальная недостаточность, а так­же длительность искусственного кровообращения, которая, в среднем, составила 131 мин. С целью профилактики острой сердечной недоста­точности использовалась специально разработанная техника предишемической метаболической подго­Товки (цитохром С, рибоксин). Применялись рацио­нальные методики интраоперационной защиты мио­карда (официнальный кардиоплегический раствор «Консол»), а также эффективные способы профи­лактики реперфузионных поражений миокарда - уп­равляемая тепловая реперфузия. Летальных после­операционных исходов в госпитальном периоде не было.

Отдаленные результаты двухэтапного лечения боль­ных аортальным стенозом крайней степени риска изучены у 12 пациентов (92%) в сроки от 4 до 10 лет (в среднем 7,4±2,3 года). Все больные в период на­блюдения были живы. Хорошие отдаленные резуль­таты отмечены у 83% пациентов. Состояние их соот­ветствовало I функциональному классу по ^НА у четырех больных и II функциональному классу по ИУНА у пяти пациентов.

Удовлетворительным результат лечения признан у 17% больных, что обусловлено сохраняющейся ле­гочной гипертензией и относительно низкими пока­зателями функции левого желудочка (фракция вы­броса 40-43%). Наблюдались достоверные положи­тельные изменения морфофункционального состоя­ния аортального клапана и левого желудочка. Отдаленные результаты у пациентов, которым опера­тивное вмешательство не проводилось, были следую­щие: хороший результат у 11,5% пациентов, удовле­творительный - у 19,2%, умерли 69,2% больных. Причиной смерти у всех больных была внезапная смерть. Необходимо отметить, что летальные исходы в отдаленном периоде наблюдались в сроки от трех до трех с половиной лет. Этот период следует счи­тать критическим. Пациенты данной группы должны длительное время оставаться под пристальным на­блюдением кардиолога и кардиохирурга. И само по себе хорошее самочувствие и удовлетворительное объективное состояние пациентов не должно стать причиной отказа от второго этапа лечения - опера­ции протезирования аортального клапана в услови­ях экстракорпорального кровообращения .