Хирургическая техника катетерной баллонной митральнои и трикуспидальной вальвулопластики

Катетерная баллонная митральная Вальвулопластика

Катетерная баллонная митральная вальвулопластика имеет черты, которые принципиально отличают ее от кардиохирургического вмешательства. Все манипуля­ции в сердце выполняются дистанционно с использо­ванием флюороскопии, рентгеноэндоваскулярных приемов и инструментов, разработанных для катете­ризации сердца. Эта операция включает несколько этапов: катетеризацию правых полостей сердца, транссептальную пункцию левого предсердия и кате­теризацию левых полостей сердца, проведение дила - тационного баллона в митральное отверстие и собст­венно баллонную вальвулопластику. Завершают рентгенохирургическую операцию контрольной регис­трацией давления в полостях сердца и магистральных сосудах, определением новых размеров отверстия митрального клапана, достигнутых в результате вме­шательства, измерением градиента давления между левым предсердием и левым желудочком.

Катетеризация правых полостей сердца

Первый этап - катетеризация правых полостей серд­ца, в ходе операции имеет контрольно-диагностичес - кие функции - запись давления в легочной артерии, правом желудочке и предсердии, и практически не от­личается от обычных диагностических манипуляций.

Транссептальная пункция Левого предсердия

Следующий этап - катетеризация левого предсер­дия. При этом роль транссептальной пункции левого предсердия существенно возрастает, т. к. из чисто диагностической манипуляции для катетеризации левого предсердия это вмешательство в ходе кате - терной баллонной митральной вальвулопластики превращается в хирургический доступ. Большинство существующих способов катетерной баллонной валь­вулопластики с проведением дилатационных катете­ров через венозное русло и правое предсердие или с доступом через аорту и левый желудочек, обязатель­но включают транссептальную пункцию. От тщатель­ности и точности выполнения этого этапа зависит ис­ход всей операции, ее безопасность. Характеризуя транссептальную пункцию как один из центральных моментов вмешательства, остановимся более по­дробно на методике, используемой нами. Мы считаем обязательным компонентом этой опера­ции эхокардиографический контроль, который дол­жен сопровождать проведение транссептального до­ступа к левому предсердию. На следующих этапах эхокардиография облегчает контроль положения ин­струментов в левых полостях сердца, обеспечивает точную оценку результатов баллонной вальвулоплас­тики, а в случае возникновения осложнений позво­ляет своевременно оценить степень и характер по­вреждений.

Перед началом манипуляции трансэзофагеальный Ультразвуковой датчик устанавливают на уровне 30-35 см от кромки резцов и добиваются наиболее информативной проекции по отношению к межпред - сердной перегородке, в частности, к овальной ямке. Трансэзофагеальная эхокардиография является наи­более информативным методом интраоперационного контроля, но мы допускаем возможность применения и трансторакальной интраоперационной эхокардио - графии, которая в этом случае выполняется из апи­кальной позиции в двухкамерной проекции. Для флюороскопического контроля выбирают перед - незаднюю проекцию. Катетер 6F Pig tail устанавли­вают в корне аорты, в правом коронарном синусе.

Этот прием позволяет хирургу, ориентируясь на тень катетера, расположенного в аорте, избежать контак­та транссептальной иглы со стенкой аорты. Транссеп - тальную пункцию левого предсердия выполняют транссептальной иглой J. Endrys («COOK», США), ко­торая включает наружную иглу 17 G длиной 75 см без острия, но с изгибом на рабочем конце под углом 120° и небольшой фаской; более длинную внутрен­нюю иглу 19 G с вытянутым и заостренным кончиком, диаметр которого составляет 22 6 (0,85 мм). Иглу проводят под флюороскопическим контролем до уровня устья верхней полой вены внутри катетера, установленного в правой бедренной вене. Затем, удерживая конец иглы внутри просвета катетера на расстоянии 2-5 мм от выхода, поворачивают флажок иглы кзади и против часовой стрелки, достигая угла 45° - к сагиттальной плоскости тела больного и мед­ленно низводят ее в правое предсердие. При этом дистальный изогнутый конец иглы направляется в сторону левого предсердия (рис. 1).

Рис. 1. Флюороскопический контроль пункции межпред - сердной перегородки, а - Транссептальный катетер с иглой внутри установлен в устье верхней полой вены; б - точка пункции межпредсердной перегородки в овальной ямке; В - после пункции межпредсердной

Продолжая такое движение иглы и катетера, улавли­вают момент, когда конец катетера соскальзывает с мышечного валика, образующего верхний край овальной ямки. Эхокардиографически подтвержда­ют положение кончика иглы в области овальной ям­ки (рис. 2).

Рис. 2. Пункция межпредсердной перегородки, а - Трансторакальный эхокардиографический контроль; б - трансэзофагеаль - ный эхокардиографический контроль; ЛП - левое предсердие; МПП - межпредсердная перегородка; ЛЖ - левый желудочек; ПП - правое предсердие; ПЖ - правый желудочек перегородки катетер проведен в левое предсердие

Хирург начинает рукой ощущать передаточную пуль­сацию. Она тем более выражена, чем больше напря­жена межпредсердная перегородка. Передаточная пульсация сохраняется и у больных с мерцательной аритмией, но выражена слабее. Установив кончик иглы в овальной ямке, коротким колющим движени­ем всей системы игла-катетер прокалывают меж- предсердную перегородку и проникают в левое предсердие. При этом способе транссептальной пункции проникновение через овальную ямку про­исходит тупо, без предварительной пункции кончи­ком иглы, только за счет упругих свойств системы игла-катетер. Далее правой рукой фиксируют иглу за проксимальный конец, а левой рукой сдвигают катетер вперед.

Так, как описано выше, выполняется пункция левого предсердия у первично-оперируемых больных с не­значительным или умеренно выраженным стенозом митрального клапана.

Следует отметить особенности техники транссепталь­ной пункции при различных формах и стадиях поро­ка сердца.

При малых размерах левого предсердия, когда про - лабирование межпредсердной перегородки в по­лость правого предсердия не выражено, кончик транссептального катетера может «не нащупать» овальную ямку. В этих случаях необходимо изменить положение больного, наклонив его корпус вправо. Этот маневр увеличивает нависание межпредсерд­ной перегородки над правым предсердием. Если и это не приведет к успеху, следует, удалив транссеп - тальную иглу из катетера, увеличить изгиб ее дис - тального конца и повторить манипуляцию, начиная с введения катетера в верхнюю полую вену. При выраженном митральном стенозе, как правило, развивается дилатация левого предсердия. Меж­предсердная перегородка пролабирует в сторону правого предсердия и обнаружить овальную ямку кончиком катетера становится также трудно. В усло­виях атриомегалии, особенно после предшествовав­ших операций на сердце, пункция левого предсердия бывает затруднена из-за утолщения перегородки, ко­торая не только прогибается в полость правого пред­сердия, но и становится плотной, ригидной. В этих случаях мы использовали следующий прием. Конец иглы выводили из катетера на 5-7 мм и под эхокар - диографическим контролем в области овальной ямки осуществляли пробный прокол. Если при этом ощу­щался «провал» в полость левого предсердия, то так­же под эхокардиографическим контролем сдвигали всю систему игла-катетер в предсердие и затем уда­ляли иглу. Если ощущения «провала» не было, то продолжали поиск овальной ямки. Как показал наш опыт, пробные и ложные проколы стенки правого предсердия и межпредсердной перегородки с выхо­дом кончика иглы диаметром 0,85 мм в заднее средос­тение на глубину до 1,0 см не опасны, и гемопери - кард, как правило, не развивается. Но в этих случаях в течение ближайших 20 мин следует эхокардиогра - фически контролировать состояние полости пери­карда каждые 5 мин.

После введения катетера в полость левого предсер­дия эхокардиографически подтверждают положение катетера, записывают давление в нем и, проведя ка­тетер Pig tail из восходящей аорты в левый желудо­чек, регистрируют давление в полости левого желу­дочка. Регистрируют диастолический градиент давления между левым предсердием и левым желу­дочком (рис. 3).

Рис. 3. Диастолический градиент давления между левым предсердием и левым желудочком. ЛЖ - Кривая давления в левом желудочке; ЛП - кривая давления в левом пред­сердии

На начальных этапах разработки методики катетер­ной баллонной митральной вальвулопластики обяза­тельным элементом диагностического этапа опера­ции была левая атриография, которая играла роль

Диагностического теста, позволяя окончательно ис­ключить тромбоз ушка левого предсердия (рис. 4), оценить степень сужения левого атриовентрикуляр - ного отверстия и характер подклапанных сращений. С развитием эхокардиографии и широким примене­нием трансэзофагеальной эхокардиографии эти диаг­ностические вопросы стали решаться на этапе до- операционного обследования. В связи с этим левая атриография в качестве этапа операции утратила свою диагностическую значимость и в настоящее время почти не применяется.

Рис. 4. Левая атриография. Тромб в ушке левого предсер­дия (показано стрелками)

Для проведения транссептальной катетеризации ле­вого предсердия по описанной методике достаточно однопроекционного рентгенохирургического ком­плекса с возможностью полипозиционной флюоро - скопии. Но обязательным элементом технического оснащения является эхокардиографический аппа­рат, желательно с трансэзофагеальным датчиком. Если достигнут хороший флюороскопический и эхо- кардиографический контроль положения транссеп­тальной иглы в области межпредсердной перего­родки, мы не применяем постоянного мониторинга инвазивного давления через транссептальную иглу, как это предложено в классическом описании мето­дики транссептальной катетеризации левого пред­сердия по Е. ВгоскепЬгоидИ и Е. ВгаигмаШ или биплановую флюороскопию по О. ZVeiner и V. МагапИао . Использование и подключение до­полнительного оснащения для проведения этого эта­па операции, на наш взгляд, является необоснован­ным и дорогостоящим мероприятием, которое, кроме того, занимает дополнительное время. Только после успешного завершения транссептальной пункции и проведения катетера в полость левого предсердия внутривенно вводят раствор гепарина из расчета 80-100 Ед/кг веса больного. Инъекция гепа­рина считается эффективной, если при контрольной интраоперационной коагулограмме время свертыва­ния крови увеличится в 1,5-2 раза от исходного.

Способы доставки баллонного катетера к митральному клапану

После завершения диагностического этапа операции отверстие в перегородке служит для установки специ­альных сверхжестких проводников, по которым к мит­ральному клапану доставляют дилатационные катете­ры. Для безопасного проведения инструментов через межпредсердную перегородку пункционное отвер­стие расширяют либо специальными бужами-катете­рами диаметром 16-18Р, либо баллонными катетера­ми с диаметром баллона 6-8 мм. Мы предпочитаем последний вариант, который позволяет уменьшить травму бедренной вены и гарантирует формирование отверстия в овальной ямке межпредсердной перего­родки достаточно большого диаметра. Достоинства или недостатки той или иной хирурги­ческой техники катетерной баллонной вальвулопла - стики определяются двумя факторами: конструкцией дилатационного баллона и доступом к митрально­му клапану. Из этого вытекают все остальные осо­бенности операции: приемы проведения дилата­ционного катетера в сердечные полости, темп и количество компрессий на створки митрального клапана, возможность повторных контрольных ре - гистраций трансвальвулярного градиента давле­ния, степень повреждения межпредсердной пере­городки, риск и частота возникновения тех или иных осложнений.

Существуют два основных варианта проведения ди - латационных баллонных катетеров к митральному клапану: трансартериальный ретроградный, когда дилатационный катетер через бедренную артерию и аорту доставляется в левый желудочек и далее че­рез суженный митральный клапан в левое предсер­дие , и трансвенозный антеградный доступ, кото­рый предусматривает проведение дилатационного катетера через бедренную и нижнюю полую вены в правое предсердие, через межпредсердную перего­родку в левое предсердие и далее через отверстие митрального клапана в приносящий тракт левого же­лудочка [4, 5].

Ретроградный трансаортальный доступ к митральному клапану

Такие преимущества первого доступа как минималь­ная травма межпредсердной перегородки, которую, тем не менее, приходится пунктировать при этом спо­собе операции, на наш взгляд, невелики по сравне­нию с опасностью повреждения бедренной артерии при манипуляциях дилатационным катетером диамет­ром 11-12F, риском травмирования тем же катетером аортального клапана, сложностью проведения и уста­новления дилатационного баллона в суженном мит­ральном отверстии и измененных подклапанных структурах. Самый опасный этап операции состоит в проведении проводника и по нему дилатационного баллонного катетера из восходящей аорты в левый желудочек против тока крови, и, далее, также против тока крови через отверстие митрального клапана - из левого желудочка в полость левого предсердия. Рет­роградное проведение инструментов в полости лево­го желудочка связано с опасностью проникновения дилатационного баллона между отдельными нитями хордовых пучков и повреждением хорд во время ком­прессионных тракций баллона. В течение последних пяти лет опубликован ряд мо­дификаций этой операции, преследующих целью уменьшить риск ретроградного проведения дилата- ционных инструментов в отверстие митрального кла­пана и избежать необходимости транссептальной ка­тетеризации. Так в Афинском университете группой С. Stefanadis и соавт. была разработана альтернатив­ная трансартериальная методика - ретроградная баллонная митральная вальвулопластика , осно­ванная на использовании специально разработанно­го направляющего катетера («Cordis», США) с внеш­ним управлением, при помощи которого достигается ретроградный доступ в левое предсердие через ле­вый желудочек. С апреля 1988 по сентябрь 1996 гг. эта операция была выполнена несколькими незави­симыми бригадами у 441 пациента в Афинском Уни­верситете (п = 293), Центре сердечной хирургии Онассиса (п = 31), больнице Тцаннио (п = 16) в Гре­ции и во Всеиндийском институте медицинских наук в Нью-Дели, Индия (п = 101). Из 438 завершенных процедур у 240 больных была использована одно - баллонная техника (обычный однобаллонный кате­тер в 220 наблюдениях; баллонный катетер Inoue, модифицированный удлинением стержня катетера, в 20 случаях); в 194 случаях - двухбаллонная техника и в четырех случаях - двухбаллонная бифемораль - ная техника.

Один раз использовали доступ через правую плечевую артерию . Во время всех процедур принимались меры предо­сторожности, направленные на профилактику подклапанного повреждения: 1) изгибание дистального конца катетера всегда выполнялось в верхушечной части левого желудочка и только затем катетер по­ворачивали против часовой стрелки и втягивали на­зад для достижения точки непосредственно под ми­тральным клапаном; 2) правильное расположение катетера подтверждалось либо регистрацией лево - предсердного давления через катетер, либо неза­трудненным продвижением вперед,3-проводника через отверстие митрального клапана в полость ле­вого предсердия; 3) после установки жесткого про­волочного направителя в левое предсердие выпол­няли дополнительную проверку безопасности путем параллельного введения диагностического катетера в левый желудочек поверх жесткого проводника. Дилатациионный баллон слегка раздували в выно­сящем тракте левого желудочка разбавленным раст­вором контрастного вещества или двуокисью угле­рода и продвигали по направлению к митральному клапану. Его беспрепятственное движение счита­лось доказательством того, что проводник правиль­но прошел через приносящий тракт левого желудоч­ка и не пересекался с хордами. Случаев перфорации сердечных камер, тампонады или эмболических проявлений отмечено не было. Зарегистрирован один смертельный исход, что соста­вило 0,2% от всех проведенных операций. У пациен­та после расширения клапана развилась митральная регургитация тяжелой степени, и он умер, несмотря на экстренное кардиохирургическое вмешательство. Использование трансаортального доступа к левому предсердию для проведения дилатационного балло­на может оказаться предпочтительным у пациентов с резким утолщением межпредсердной перегородки (обычно в результате предыдущих операций на серд­це), в случаях аномалий развития грудной клетки и нижней полой вены. И, наоборот, этот доступ непри­меним у пациентов с протезом аортального клапана.

Антеградный трансвенозный доступ к митральному клапану

Чрескожная баллонная митральная комиссуротомия, впервые описанная К. 1поие с соавт. в 1984 году , считается безопасной и эффективной нехирургичес­кой альтернативой хирургической митральной ко - миссуротомии при ревматическом стенозе тяжелой степени . Были описаны две основных методики по К. 1поие: однобаллонная и двухбаллонная . Оба метода направлены на увеличение площади ми­трального клапана, улучшение гемодинамических показателей и функционального статуса сразу после процедуры . Одни исследователи сообщают о луч­ших результатах при двухбаллонном методе , другие отмечают одинаковые результаты обеих мето­дик .

С целью выбора оптимального способа катетерной баллонной вальвулопластики при митральном стено­зе в 1987-1989 гг. в клиниках Москвы и Санкт-Петер - бурга нами было проведено сопоставление техноло­гичности, безопасности и эффективности некоторых из существующих методов с использованием антеградного трансвенозного доступа. Такой доступ с проведением от 1 до 3 дилатационных катетеров че­рез межпредсердную перегородку был использован у 19 больных. Для выполнения вмешательства у 8 больных потребовалось произвести транссептальную пункцию левого предсердия в двух местах, при­чем, через правую и левую бедренные вены. Каждое из пункционных отверстий в межпредсердной пере­городке расширяли ангиопластическим катетером с баллоном 6 мм. Через полученные отверстия прово­дили спиралевидные гибкие проводники диаметром 0,85 мм, длиной 185 см. Используя специально сфор­мированный катетер, через отверстие митрального клапана в полости левого желудочка устанавливали проводники таким образом, чтобы мягкая часть про­водника находилась в области его верхушки. У после­дующих 11 больных техника транссептального досту­па к левому предсердию была модифицирована. После однократной транссептальной пункции и реги­страции давления в левом предсердии катетер-про­водник диаметром 10F продвигали через перегородку и полость левого предсердия, через митральное от­верстие в приносящий тракт левого желудочка. Затем через просвет этого катетера устанавливали необхо­димое количество спиралевидных проводников. По установленным таким способом проводникам в проекцию митрального клапана доставляли от одного до трех дилатационных катетеров фирм «Schneider» (Австрия) или «COOK» (США) с пластиковыми балло­нами от 13 до 18 мм в диаметре и заполняли их рент - геноконтрастным раствором 0мнипак-350 или Ультра - вист-370, разбавленным физиологическим раствором в соотношении 1:4, до давления 3-3,5 атм. При этом на теле баллонов появлялась «талия» - след от вдав - ления сросшихся створок клапана. После нескольких рабочих циклов «талия» сглаживалась или исчезала совсем.

Довольно быстро обнаружились недостатки такой техники катетерной баллонной митральной вальвулопластики. Прежде всего, транссептальная пунк­ция, выполняемая дважды - через правую и левую бедренные вены - крайне трудоемкая и опасная ма­нипуляция. У двух наших больных попытка транс­септальной пункции из левого бедренного доступа закончилась перфорацией правого предсердия. Проведение двух или трех дилатационных катетеров через пункционные отверстия в межпредсердной пе­регородке, как правило, вызывало ее заметное по­вреждение с развитием артерио-венозного сброса крови через артифициальный дефект . Гибкие проводники, служившие для доставки дилата­ционных баллонов к митральному отверстию, не от­вечали предъявляемым к ним требованиям по на­дежности удержания баллонов в проекции клапана. Дилатационные баллоны нередко смещались, и валь­вулопластика оказывалась неэффективной (рис. 5). У двух больных во время вальвулопластики из-за плохой управляемости баллонный катетер, разме­щенный на гибком проводнике, перфорировал сво­бодным концом верхушку левого желудочка. Разви­лась тампонада полости перикарда. Это потребовало экстренной торакотомии и ушивания отверстия в стенке левого желудочка.

Использование катетеров с пластиковыми дилатаци - онными баллонами оказалось неудовлетворительным и по другим причинам. Во-первых, время рабочего цикла таких баллонов в среднем превышало 40 с, вы­зывая длительную артериальную гипотонию (рис. 6).

Рис. 6. Длительная гипотония при митральной баллонной вальвулопластике пластиковым баллоном. ЭКГ - Электрокардио­грамма; Ао - кривая давления в аорте; интервалы времени указаны от начала заполнения дилатационных баллонов

Во-вторых, максимальное внутреннее давление, ко­торое выдерживали баллоны - 3,5-4,0 атм. Нередко этого было недостаточно для разделения сращений между створками. Кроме того, из-за значительной длины баллона его дистальный или проксимальный концы нередко повреждали либо межпредсердную перегородку, либо верхушку левого желудочка. Для создания условий более надежной фиксации ди- латационного баллона в отверстии клапана был ап­робирован способ, включавший построение транс - кордиальной петли из гибкого спиралевидного проводника длиной 260-300 см. Для этого один его конец проводили через правую бедренную вену в правые полости сердца, через межпредсердную пе­регородку в левые полости сердца и далее в аорту. При помощи петли-экстрактора улавливали мягкий конец проводника в восходящей аорте и низводили его до бедренной артерии, выводя наружу. Как ви­дим, эта методика несет в себе черты описанной вы­ше техники операции по II. ВаЫс. Но заметим, что в нашей практике дилатационный баллон к митрально­му клапану всегда проводили антеградно через ве­нозную часть транскордиальной петли. Транскордиальная петля создавала более надежный путь для проведения катетера в митральное отверс­тие и удержания его во время митральной вальвуло­пластики. Этот способ проведения дилатационных катетеров использован у 18 больных (рис. 7).

Рис. 7. Способ создания транскордиальной петли. Верхний ряд флюорограмм - проводник через катетер, установленный из транссептального доступа, выводится в восходящую аорту, где улавливается корзинкой экстрактора и низводится в нисходя­щую аорту (1-3). Нижний ряд флюорограмм - дилатация отверстия в межпредсердной перегородке (4-6)

И все же, в некоторых случаях и этот путь оказался невыгодным (при малых размерах полости левого желудочка, когда поворот катетерами и проводника­ми для выхода в аорту затруднен) и даже опасным - когда довольно жесткая система из проводника и ка­тетера проходит почти по прямой от овальной ямки через митральный клапан к аортальному клапану и далее в аорту. Эта прямая траектория была очень да­лека от физиологического пути кровотока и создава­ла угрозу травмы обоих клапанов. Такое осложнение с разрывом передней митральной створки и одной из створок аортального клапана, блокадой левой ножки пучка Гиса привело к смерти одного из 18 опериро­ванных по данной методике пациентов. В дальнейшем мы отказались от использования та­кой техники операции у больных с изолированным митральным стенозом. Этот метод нашел ограничен­ное применение только в случаях рентгенохирурги - ческого лечения многоклапанных пороков, когда возникает необходимость катетерной баллонной вальвулопластики не только митрального, но и аор­тального клапана. При этом предварительное созда­ние транскордиальной петли нередко оказывается единственной возможностью ретроградной катете­ризации резко суженного аортального клапана. В 1995 году P. Bonhoefer с соавт. сообщили о первом опыте применения новой антеградной трансвенозной двухбаллонной методики, которую назвали многока­нальной системой «Multi-Track» («NuMED», США) .

Набор для митральной вальвулопластики по этой ме­тодике состоит из 5 компонентов: два дилатационных катетера на основе пластиковых баллонов, многока­нальный ангиографический катетер «Multi-Track», на­правляющий проводник и расширитель перегородки. Эта система позволяет устанавливать два баллонных Катетера на один проволочный проводник. Ангиогра­фический катетер «Multi-Track» имеет боковые отверс­тия, что позволяет измерять давление во время про­цедуры без удаления проволочного проводника. Оба баллонных катетера имеют стержни, сделанные из нержавеющей стали, соединенные с нейлоновыми трубками. На баллоне «Multi-Track» укреплен пласт­массовый стержень длиной 10 см и баллон с наконеч­ником «Multi-Track», на втором баллонном катетере - стандартный монорельсовый катетер длиной 16 см. Проволочный проводник изготовлен из сверхжест­кой проволоки диаметром 0,035" с гибким наконеч­ником длиной 6 см в форме «J» с преформированным изгибом, адаптированным к размещению в верхушке левого желудочка. Катетер-расширитель перегород­ки представляет собой трубку диаметром 14F длиной 65 см с просветом для проводника и наконечником конусной формы.

Для определения оптимальной пары дилатационных баллонов авторы предлагают при помощи транстора­кальной эхокардиографии измерять митральное кольцо в нижней парастернальной проекции между двумя шарнирными точками передней и задней мит­ральных створок. Сумму диаметров двух баллонов подбирают таким образом, чтобы она составляла 90-100% измеренного митрального кольца. Для облегчения катетеризации через стенозирован - ное отверстие митрального клапана точку прокола выбирают чуть ниже или точно в области овальной ямки, но не выше . После прокола интродьюсер Mullins продвигают в левое предсердие, а катетер - расширитель с иглой удаляют. Интродьюсер тщатель­но промывают и вводят гепарин в количестве 100 Ед/кг, максимально до 5000 Ед. Затем оценивают трансмитральный градиент давления. После этого баллонный катетер с отверстием на конце вводят в интродьюсер Mullins и продвигают в левое предсер­дие. Перед отверстием митрального клапана баллон этого катетера раздувают для того, чтобы предотвра­тить застревание его в подклапанном аппарате. За­тем митральный клапан катетеризируют, непосредст­венно ориентируя катетер слегка сзади.

После того как баллонный катетер пройдет через митральный клапан, его продвигают к верхушке левого желудоч­ка и затем выпрямляют для получения гармоничного изгиба его стержня. Жесткий проволочный провод­ник диаметром 0,035" с гибким наконечником в фор­ме «3» располагают в просвете катетера. Особенно нужно следить за тем, чтобы дать возможность про­воднику свободно расправиться при выходе из нако­нечника катетера. После полного развертывания на­конечника «J» проводник проталкивают в левый желудочек до тех пор, пока не будет достигнуто хоро­шее расположение его направляющей части. Поло­жение проводника считается адекватным в том слу­чае, когда все 6 см длины гибкого наконечника направлены вверх в сторону выходного отдела лево­го желудочка. Затем баллон опорожняют, и катетер удаляют из интродьюсера Mullins. Отверстия на коже и в межпредсердной перегородке расширяют при помощи дилататора длиной 14F. В это время готовят баллоны системы «Multi-Track», удаляя пузырьки воздуха без раздувания баллона. Затем шприц на­полняют смесью рентгеноконтрастного вещества и изотонического физиологического раствора в разве­дении 1:4 и вновь соединяют с баллонными катете­рами. Удаляют интродьюсер Mullins, а на проводнике устанавливают баллоны. Сначала через перегородку в полость левого предсердия вводят баллон «Multi - Track» и располагают в митральном клапане. Затем по проводнику коаксиально продвигают второй бал­лон и выравнивают его в митральном клапане по ли­нии с первым. Перед началом раздувания в левом желудочке должно быть размещено более половины длины баллона.

Однако необходимо следить за тем, чтобы конец катетера «Multi-Track» не продвигался в гибкую часть проводника (рис. 8).

Рис. 8. Сначала баллон системы «МиШ-Тгаск» (1) распола­гают в митральном клапане. Второй баллон продвигают по проводнику и выравнивают с первым в митральном клапа­не (2). Баллоны раздувают одновременно под контролем флюороскопии

Баллоны раздува­ют одновременно под контролем флюороскопии. В это время нужно следить за исчезновением талии на баллонах и контролировать их адекватное расположе­ние в митральном клапане. После сдувания баллоны последовательно удаляют под флюороскопическим контролем. Вначале удаляют баллон на проводнике, затем удаляют баллон «Multi-Track», оставляя про­водник в полости левого желудочка. Для оценки результатов гибкий катетер снова вводят в левый желудочек, а ангиографический катетер «Multi-Track» по проводнику продвигают в левое предсердие. Если диастолический градиент неудов­летворительный, дилатационную процедуру повто­ряют. И, наоборот, при допустимом трансмитральном градиенте жесткий проводник забирают в левое предсердие, оставляя мягкий ангиографический ка­тетер «Multi-Track» в левом предсердии и повторяют измерения. Этим исключается ложноположительная регистрация митральной регургитации, связанной с положением проводника в митральном клапане. Система «Multi-Track» позволяет измерять трансми­тральный градиент даже через единственный ве­нозный доступ. Это достигается скольжением двух ангиографических катетеров «Multi-Track» по про­воднику, расположенному в митральном клапане. Один продвигают в левый желудочек, а другой - в ле­вое предсердие. Следовательно, можно избежать ар­териального доступа, который обычно используется для митральной дилатации.

Методика «Multi-Track» выгодна тем, что позволяет использовать два раздельных катетера на одном проводнике. Эта техническая модификация двухбал - лонного доступа упрощает процедуру и может сде­лать ее более надежной, чем предложенная нами ра­нее методика двухбаллонной катетерной митральной вальвулопластики. К сожалению, применение плас­тиковых дилатационных баллонов не позволяет раз­вить дилатирующее усилие выше 4 атм. И, таким об­разом, ограничено группой больных с начальными формами сужения митрального отверстия, когда сра­щения створок еще не приобрели характера грубых фиброзных рубцов.

Наиболее рациональной - безопасной, эффективной и технологически простой - оказалась методика опера­ции, предложенная В. А. Силиным и В. К. Суховым , которая основана на использовании набора ориги­нальных инструментов: интродьюсеров, жесткихпроводников, дилатационных петельчатых баллон­ных катетеров, разработанных ими. Остановимся на ней более подробно. После транссептальной пунк­ции левого предсердия и регистрации кривых давле­ния через транссептальный катетер в полость левого предсердия помещают жесткий проволочный про­водник с мягким специально сформированным кон­цом. Катетер извлекают.

Следующий этап - дилатация пункционного отвер­стия в перегородке. Смысл этой манипуляции в том, чтобы создать возможность беспрепятственного и нетравматичного проведения дилатационного бал­лонного катетера к митральному клапану и обратно. Для этого используют дилатационный катетер 6Р с баллоном диаметром 6-8 мм. По проводнику баллон устанавливают на границе между правым и левым предсердием, заполняют его разбавленным раство­ром контрастного вещества до исчезновения «талии» в месте пересечения с межпредсердной перегород­кой (рис. 9).

Рис. 9. Дилатация пункционного отверстия в межпред - сердной перегородке

Дилатационный катетер удаляют. После расширения пункционного отверстия в перегородке приступают к Созданию жесткой связи между левым предсердием

И левым желудочком - пути проведения дилатацион - ного баллона. Для этого используют специальный жесткий проволочный проводник диаметром 0,035". Длина проводника 185 см. На рабочем конце он изо­гнут по дуге 120° с радиусом 25 см и оснащен мягкой спиральной частью длиной 70 мм, сформированной в виде буквы «3». Эта часть операции таит в себе по­тенциальную опасность повреждения подклапанных структур и стенок левого предсердия и желудочка. Защита обеспечивается предварительным введением по проводнику катетера-оболочки. Рабочий конец этого катетера изогнут так же, как и проводник, но с меньшим радиусом (в зависимости от размеров ле­вого предсердия). Довольно редко кончик катетера - оболочки сразу удается установить в отверстии мит­рального клапана. Однако анатомия митрального клапана со стороны левого предсердия такова, что даже при выраженном стенозе сросшиеся створки образуют воронку, которая заканчивается отверсти­ем, открытым в полость левого желудочка. При зна­чительном увеличении полости левого предсердия жесткий проводник следует выдвинуть на 2-4 см из катетера-оболочки и установить всю систему про­водника и катетера-оболочки в полости предсердия так, чтобы она образовала большую дугу по контуру левого предсердия, начинаясь от межпредсердной перегородки, проходя по крыше левого предсердия, в области устьев левых легочных вен и, возвращаясь к межпредсердной перегородке, нависала над во­ронкой митрального клапана. После этого проводник убирают в просвет катетера-оболочки.

Далее мед­ленно вращают катетер-оболочку против часовой стрелки, одновременно подтягивая его наружу. При этом должно ощущаться некоторое сопротивление, так как жесткий проводник, расположенный в про­свете катетера, стремится распрямить всю систему. Как только кончик катетера-оболочки окажется над Отверстием митрального клапана, он «нырнет» в по­лость левого желудочка. Если катетер-оболочка с введенным в него проводником при укладывании в левом предсердии не достигает его стенок, следует использовать катетер-оболочку с большим радиусом изгиба. В редких случаях (не более 0,5% наблюде­ний) приходится прибегать к использованию плаваю­щих катетеров «Swan-Ganz» («Abbot Lab.», США) или «Pulmobol» («Balton», Польша) с латексным балло­ном на конце для пассивного проведения проводни­ка в полость левого желудочка. При этом сначала следует использовать мягкий проводник, проходя­щий в просвете такого плавающего баллонного кате­тера, а затем, удалив баллонный катетер, по мягкому проводнику установить катетер-оболочку в принося­щем тракте левого желудочка. После проведения катетера в полость левого желу­дочка его перемещают до верхушки. Осторожно вы­двигают из него мягкий конец проводника, который укладывают в верхушечной части желудочка таким образом, чтобы жесткая часть проводника проходи­ла через межпредсердную перегородку, полость ле­вого предсердия, митральное отверстие и достигала В левом желудочке уровня папиллярных мышц. Вся мягкая часть проводника должна быть уложена в верхушке левого желудочка. При этом J-кончик про­водника может быть направлен в сторону вынося­щего тракта левого желудочка. Катетер-оболочку удаляют. При правильном расположении проводни­ка в полости левого желудочка тень проводника должна совершать свободные экскурсии во время его систолы, повторяя движения верхушки. На элек­трокардиограмме при этом могут отмечаться поли- топные желудочковые экстрасистолы, но в меньшем количестве, чем в начале проведения инструментов в левый желудочек.

После проведения транссептальной пункции и дила - тации пункционного отверстия в межпредсердной перегородке в течение всей последующей операции периодически производят эхокардиографический контроль полости перикарда. При помощи эхокардио - графии можно своевременно обнаружить поступле­ние в нее крови и предпринять соответствующие ме­ры - пункционное дренирование из подмечевидного доступа. Перед введением дилатационного катетера в сосудистое русло его фиксирующее кольцо-петлю на­низывают на наружный конец жесткого проводника. В просвет бедренной вены катетер проводят через специальный интродьюсер диаметром 12-14Р. Перед тем как ввести баллон в левое предсердие, его на уровне нижней полой вены заполняют рентгеноконт - растным веществом 0мнипак-350 или Ультравист-370, разбавленным физиологическим раствором в соотно­шении 1:4 для удаления из межоболочечного прост­ранства оставшихся пузырьков воздуха. Эта манипу­ляция совершенно необходима, так как исключает опасность микроэмболии артерий головного мозга, коронарных сосудов и т. д. Попадание незначитель­ного количества воздуха в легочные сосуды не пред­ставляет опасности.

Затем по проводнику баллонный катетер подобно на­езднику проводят через межпредсердную перего­родку в левое предсердие и далее - в просвет мит­рального клапана. При затруднениях в проведении баллонного катетера по проводнику в области мак­симального сужения отверстия катетер следует по­вернуть вокруг проводника против часовой стрелки. Это позволит направляющей петле катетера выйти из зацепления с комиссурой или препятствием на створках и сместиться в сторону задней створки ми­трального клапана. А поскольку в условиях митраль­ного стеноза задняя створка митрального клапана, как правило, неподвижна, то, двигаясь по ней, тело баллона легче продвинется к входу в левый желудо­чек. Баллон устанавливают в полости левого желу­дочка максимально близко к верхушке, но так, чтобы его металлическая петля оставалась на жесткой час­ти проводника. Подключают шприц с объемом кон­трастного вещества, соответствующим емкости бал­лона. Обычно для этого требуется 30-35 мл раствора рентгеноконтрастного вещества в указанном выше разведении.

Первую компрессию всегда выполняют в подклапан - ном пространстве. Ее завершают, не добиваясь мак­симального раскрытия баллона. Для второй и после­дующих компрессий баллон смещают проксимальнее к створкам клапана (рис. 10).

Рис. 10. Катетерная баллонная митральная вальвулопластика баллоном Силина-Сухова: а - первая компрессия в подклапан - ном пространстве; 6 - последующие компрессии на уровне створок митрального клапана

Максимальное давление заполнения, которое выдер­живает баллон этой конструкции, близко к 10 атм. Оперирующий рентгенохирург обычно способен раз­вить усилие на шприце и, соответственно, давление в баллоне, равное 5-6 атм. Этого достаточно для до­стижения разрывов в области хрупких комиссур между створками клапана. Короткий рабочий цикл баллона позволяет выполнять компрессии почти без перерыва. При этом между компрессиями артери­альное давление успевает восстановиться до исход­ных величин (рис. 11).

Рис. 11. Запись кривой давления в аорте. Короткий рабочий цикл баллона Силина-Сухова характеризуется быстрым восста­новлением нормальных показателей гемодинамики. ЭКГ - Электрокардиограмма; Ао - кривая давления в аорте. Интервалы времени указаны от начала заполнения дилатационных баллонов

Момент разделения комиссур сопровождается появ­лением свободных пульсирующих движений баллона на границе предсердие - желудочек. После заверше­ния этапа баллонной вальвулопластики катетер вмес­те с проводником удаляется в левое предсердие, лег­ко снимается с проводника через его проксимальный конец и удаляется из сосудистого русла. При необходимости продолжают вальвулопластику, устанавливая дилатационный катетер с баллоном большего диаметра, или по тому же жесткому про­ воднику досылают второй баллонный катетер и про­изводят двухбаллонную вальвулопластику. Об эффективности баллонной вальвулопластики судят по изменениям величины градиента на уровне мит­рального клапана (рис. 12), динамике эхокардиогра - фических размеров митрального отверстия (рис. 13), данным интраоперационной допплерокардиографии и аускультативным данным.

Рис. 12. Изменения градиента давления между левым предсердием и левым желудочком после катетерной баллонной мит­ральной вальвулопластики. а - До операции; 6 - после операции; ЛЖ - кривая давления в левом желудочке; ЛП - кривая давления в левом предсердии

Все операции заканчивают стандартно, как обычное внутрисердечное исследование - извлекают катете­ры и интродьюсеры, останавливают кровотечение из пункционных отверстий на бедре простым прижати­ем и наложением давящих повязок на сутки. В пер­вые сутки после операции назначают гепарин под­кожно по 5000 Ед два раза в день. Затем на 5-7 дней назначают фраксипарин по 0,3 мл два раза в сутки. Описанная техника операции применена нами у большинства оперированных больных. Она обладает рядом положительных отличий от известных в лите­ратуре и апробированных нами: 1) использование жесткого проводника для прове­дения и удержания петельчатого дилатационного баллонного катетера создает условия максимальной безопасности для стенок камер сердца;

Рис. 13. Динамика эхокардиографических размеров митрального отверстия и допплерокардиография после катетерной бал­лонной митральной вальвулопластики. а - До операции; б - после операции

Большая прочность и короткий рабочий цикл бал­лона позволяют многократно выполнять эффектив­ные компрессии без нарушений гемодинамики;

2) фиксирующая петля на дистальном конце катете­ра позволяет через одно пункционное отверстие в межпредсердной перегородке устанавливать либо обычный катетер для измерения параметров гемоди­намики в левом предсердии, либо дополнительный дилатационный катетер, не извлекая основного ди - латационного катетера.

Предложенную схему рентгенохирургической опера­ции следует рассматривать как базисную для хирур­гической техники катетерной баллонной вальвуло­пластики при митральном стенозе. Построение конкретных операций, выбор тех или иных приемов, продолжительности и количества дилатационных циклов баллона определялись степенью и характе­ром поражения.