Гипертонический криз у детей

Гипертонический криз - это внезапное ухудшение состояния, обусловленное резким повышением артериального давления. Чаще всего данное состояние развивается на фоне симптома­тических артериальных гипертензий (острый гломерулонефрит, системные заболевания соединительной ткани, реноваскулярная патология, феохромоцитома, черепно-мозговые травмы). Гипер­тонический криз опасен возможностью развития тяжелых ослож­нений, в первую очередь со стороны центральной нервной систе­мы (гипертоническая энцефалопатия, инсульт). В большинстве случаев гипертонические кризы характеризуют­ся сочетанием системных и регионарных ангиодистоний, тип и соотношение которых в каждом случае определяют клинические особенности криза.

У детей и подростков выделяют два типа гипертонических кри­зов: - первый тип гипертонического криза характеризуется возник­новением симптомов со стороны органов-мишеней (ЦНС, сердце, почки); - второй тип гипертонического криза протекает как симпатоад-реналовый пароксизм с бурной вегетативной симптоматикой. Клиническая картина гипертонического криза характеризует­ся следующими признаками: - подъем систолического АД выше 95 перцентиля для соответ­ствующего пола, возраста и веса (приложение 25-27, таблица 10) и/или диастолического давления выше 95 мм рт.

ст. у детей младшего возраста и 110 мм рт. ст.

у более старших детей; - внезапное ухудшение общего состояния; Таблица 10 Критерии артериальной гипертензии у детей раннего возраста, мм рт. ст.

Возраст	95 перцентиль	99 перцентиль
Новорожденные, 7 дней	96	106
8-30 дней	104	110
1 мес. - 1 год	112	118

- резкая головная боль; головокружение; - нарушение зрения (пелена перед глазами, мелькание мушек); - тошнота, рвота, озноб, бледность или гиперемия лица; - ощущение страха. Гипертонический криз, как острое состояние, нуждается в не­отложной терапии. Основная цель купирования гипертоническо­го криза - это контролируемое снижение артериального давления до безопасного уровня для предотвращения осложнений. Быстрое снижение артериального давления не рекомендуется в связи с опас­ностью возникновения резкой гипотензии, ишемии мозга и внут­ренних органов. Обычно снижение артериального давления до нормального уровня (ниже 95-го перцентиля для данного пола, возраста и роста) осуществляется поэтапно: - в первые 6-12 ч АД снижают на 1/3 от планируемого сниже­ния; - в течение первых суток АД снижают еще на 1/3; - в течение последующих 2-4 дней достигают полной нормали­зации АД. Для купирования гипертонического криза необходимо выпол­нение следующих условий: - создание максимально спокойной обстановки; - применение гипотензивных препаратов; - седативная терапия, которая является вспомогательным ком­понентом лечения гипертонического криза и представляет со­бой использование реланиума внутрь или внутримышечно. Для купирования гипертонического криза у детей могут быть использованы следующие группы гипотензивных препаратов: ва-зодилататоры, а-адреноблокаторы, в-адреноблокаторы, блокато-ры кальциевых каналов, диуретики. Вазодилататоры Гидралазин - вазодилататор прямого действия, наиболее эф­фективен при внутривенном введении, особенно в комбинации с диуретиками, при этом достигается немедленный эффект, при внутримышечном введении эффект наступает через 15-30 мин. Препарат не ухудшает почечный кровоток, редко приводит к ор-тостатической дизрегуляции.

Используется в начальной дозе 0,1­0,2 мг/кг внутривенно. При отсутствии эффекта доза может по­вторяться каждые 6 ч до максимальной суммарной дозы 20 мг.

Пре­парат можно применять в сочетании с лабеталолом, антагониста­ми кальция и ингибиторами АПФ. Натрия нитропруссид - артериальный и венозный вазодилата­тор. Он увеличивает почечный кровоток, оказывая минимальное воздействие на сердечный выброс, контролирует АД.

Начальная доза у детей и подростков 0,5-1 мкг/кг/мин с последовательным повышением дозы до 10 мкг/кг/мин. Препарат вводится в виде в/в инфузии при постоянном мониторинге основных гемодинамичес-ких показателей в реанимационном отделении.

А-адреноблокаторы Празозин - селективный а^адреноблокатор. Характеризуется относительно коротким антигипертензивным действием.

Быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта (период полураспа­да 2-4 ч). При приеме первой дозы препарата отмечается наибо­лее выраженное терапевтическое действие, возможна ортостати-ческая гипотензия, в связи с чем больной после приема препарата должен находиться в горизонтальном положении. В-адреноблокаторы Целью применения в-адреноблокаторов при гипертоническом кризе является устранение избыточных симпатикотонических вли­яний.

Эти препараты применяются в тех случаях, когда подъем АД сопровождается резко выраженной тахикардией и нарушениями сердечного ритма. Предпочтение следует отдавать селективным в1-адреноблокаторам (атенолол, эсмолол).

В более тяжелых слу­чаях, при неэффективности атенолола, применяются внутривен­ные инфузии эсмолола. Эсмолол является селективным вгадреноблокатором ультра­короткого действия.

Период полураспада препарата равен 9 мин, в течение 20 мин эсмолол полностью разрушается, выводится поч­ками за 24-48 ч. Эсмолол не обладает внутренней симпатикоми-метической и мембраностабилизирующей активностью. Гипотен­зивный эффект препарата обусловлен отрицательным хроно - и инотропным действием, снижением сердечного выброса и общего периферического сопротивления. При внутривенном введении эффект наступает через 5 мин. Лабетолол относится к а - и в-адреноблокаторам и является пре­паратом выбора для купирования гипертонических кризов, так как не вызывает рефлекторной тахикардии. Доза препарата не зависит от функции почек. Эффект развивается в течение 30 мин (период полувыведения 5-8 ч). Препарат применяется внутривенно в на­чальной дозе 0,2-0,25 мг/кг. При отсутствии эффекта доза может быть увеличена до 0,5 мг/кг (максимальная доза 1,25 мг/кг). При­менение препарата ограничивается возникновением побочных явлений: тошноты, головокружений, бронхоспазма, поражений печени. Блокаторы кальциевых каналов Нифедипин является эффективным препаратом для купирова­ния гипертонических кризов. Эффект развивается на 6-й мин, до­стигая максимума к 60-90-й мин. Верапамил способствует снижению давления за счет снижения общего периферического сосудистого сопротивления, артериоляр-ной дилятации, диуретического и натрийуретического эффекта.

Примерная схема купирования гипертонического криза 1. Уложить больного на кровать с приподнятым головным кон­цом и обеспечить проходимость верхних дыхательных путей. 2.

Оксигенотерапия. 3. Прием лекарственных препаратов сублингвально или внутрь (нифедипин, каптоприл, в-блокаторы).

4. При возбуждении и выраженной нейровегетативной симпто­матике допустимо использование седативных препаратов (ре-ланиум). 5.

При отсутствии эффекта от лечения применяются внутривен­ные инфузии: гидралазин, нитопруссид натрия, лабетолол. Следует более подробно остановиться на лечении гипертони­ческих кризов с осложненным течением (судорожный синдром, ле- вожелудочковая сердечная недостаточность) и при феохромоци-томе. 1. Судорожная форма гипертонического криза: - диазепам в/в струйно до исчезновения судорог; - либо магния сульфат в дозе до 40 мг/кг в/в струйно медленно; - натрия нитропруссид или лабетолол (в/в инфузия); - фуросемид 1-2 мг/кг в/в струйно медленно. 2. Гипертонический криз, осложненный левожелудочковой сер­дечной недостаточностью: - нитроглицерин сублингвально и сразу в/в инфузия до получе­ния эффекта, либо натрия нитропруссид (в/в инфузия); - фуросемид в/в струйно с последующей инфузией; - оксигенотерапия. 3. Гипертонический криз при феохромоцитоме: - поднять головной конец кровати на 40°; - фентоламин в/в до достижения необходимого уровня АД; - вместо фентоламина можно использовать лабетолол или нит-ропруссид натрия (препараты второго рядя). В заключение следует отметить, что дети, находящиеся в состо­янии гипертонического криза, зачастую нуждаются в индивиду­альном подходе и не следует ждать быстрого эффекта от использу­емых препаратов. В особенности это касается симптоматических артериальных гипертензий. В последнем случае терапия может оказаться неэффективной без элиминации причины криза.