Остановка кровообращения. Сердечно-легочная реанимация

Самые распространенные первичные механизмы остановки кровообращения - желудочковая тахикардия и фибрилляция же­лудочков. В остальных случаях на ЭКГ выявляются брадиаритмии, в том числе электромеханическая диссоциация, и асистолия. Для устранения и лечения данных нарушений ритма и связан­ного с ними состояния клинической смерти используется комп­лекс лечебных мероприятий, обозначаемых термином "сердечно-легочная реанимация". Клиническая смерть - это состояние, при котором происходит полная остановка кровообращения и дыхания.

Она же и является главным и единственным показанием к реанимации. Изолирован­ная остановка дыхания также требует проведения реанимацион­ного мероприятия (искусственной вентиляции легких), но без ос­тановки сердечной деятельности к клинической смерти не отно­сится. К основным признакам клинической смерти относятся: 1) цианоз; кожные покровы и губы имеют пепельно-серый цвет, если перед остановкой сердца не было дыхательной недоста­точности, или серо-синий цвет, если остановке сердца предше­ствовала гипоксия; 2) широкие зрачки, не реагирующие на свет; 3) остановка кровообращения; пульс на периферических и цент­ральных артериях не определяется или очень редкий, АД не определяется, аускультативно тоны сердца отсутствуют (недо­стоверный признак); 4) полная потеря сознания, атония, арефлексия; стоявший или сидевший раннее пациент падает; нижняя челюсть западает, рот приоткрыт, глаза закрыты или открыты; иногда перед полной потерей сознания наблюдается судорожный синдром. Основное условие успеха СЛР в экстренной ситуации, которой является клиническая смерть, - немедленное начало, поэтому ме­тодикой основных и специализированных реанимационных ме­роприятий должен владеть каждый врач. Поскольку остановка кро­вообращения в большинстве случаев вызвана желудочковыми арит­миями, второе условие успеха - это наличие дефибриллятора. Для практической реализации технологии реанимации в педи­атрии, на основании анализа анатомических и физиологических параметров, детьми принято считать пациентов в возрасте до вось­ми лет включительно. При этом, исходя из практических целей, выделяют младенцев (детей в возрасте до одного года) и непосред­ственно детей (от года до 8 лет). У лиц более старшего возраста методика реанимации идентична методике для взрослых. Реанимация взрослых основана на факте первичности сердеч­ной недостаточности, у ребенка остановка сердца - финал про­цесса постепенного угасания физиологических функций организ­ма, инициированного, как правило, дыхательной недостаточнос­тью. Первичная остановка сердца у детей наблюдается редко. В большинстве случаев она возникает вне стационара. Самыми рас­пространенными кардиальными причинами остановки кровооб­ращения, как указывалось раннее, являются ЖТ и ФЖ, а также брадиаритмии (ЭМД) и асистолия. Хотя СЛР при отдельных состояниях имеет свои особенности, последовательность основных действий (выявление остановки кровообращения, вызов реанимационной бригады, основные ре­анимационные мероприятия, специализированные реанимацион­ные мероприятия) во всех случаях одинакова и ее выполнение дол­жно быть доведено до автоматизма. Основой алгоритма действия при СЛР стала "Азбука реанима­ционных мероприятий" Питера Сафара, которую условно можно разделить на 3 стадии и 9 этапов: I СТАДИЯ. Элементарное поддержание жизни может осуще­ствляться медицинскими работниками или любым человеком на догоспитальном и госпитальном этапах (при наличии оборудова­ния и без него).

A (airway control) - восстановление и контроль проходимости верхних дыхательных путей; B (breathing) - искусственная вентиляция легких (ИВЛ); C (circulation) - поддержание адекватного кровообращения - закрытый массаж сердца. Первая стадия реанимационных мероприятий проводится в строгой последовательности, независимо от причин, вызвавших клиническую смерть. Основные реанимационные мероприятия - это обеспечение проходимости дыхательных путей, ИВЛ и непрямой массаж серд­ца.

Обнаружив больного без сознания, необходимо выполнить сле­дующие действия. 1. Диагностика остановки сердечной деятельности (бледные или цианотичные кожные покровы, расширение зрачков с отсут­ствием реакции на свет, отсутствие пульсации на сонных арте­риях) или дыхания.

2. Тактильная стимуляция дыхания (постукивание, пощипыва­ние). 3.

Не прекращая мероприятий по сердечно-легочной реанимации, вызвать специализированную реанимационную бригаду. 4. Положить ребенка на ровную твердую поверхность.

Если ребе­нок лежит на животе, его нужно осторожно повернуть на спи­ну, не смещая голову, шею и туловище друг относительно дру­га. 5. Восстановить проходимость дыхательных путей.

Открыть рот и запрокинуть голову, одновременно выдвинув вперед нижнюю челюсть, удалить инородные тела. 6. Определить наличие самостоятельного дыхания (оно нередко возобновляется после восстановления проходимости дыхатель­ных путей).

7. Если дыхание отсутствует - начать ИВЛ. ИВЛ осуществляется различными методами, но только после восстановления про­ходимости дыхательных путей, если больной не дышит само­стоятельно или его внешнее дыхание неадекватно: - ИВЛ у новорожденных и детей в возрасте до 1 года проводится методом "изо рта в рот и нос" (рис.

2); - ИВЛ у детей в возрасте старше 1 года проводится методом "изо рта в рот" (рис. 3). Эти методы основаны на вдувании воздуха из легких реанима­тора в легкие больного.

При этом у новорожденных и детей до 1 года, перед каждым вдохом реанимирующий делает несколько не-

глубоких, быстрых вдохов/выдохов для лучшей оксигенации вду­ваемого воздуха. Дыхательный объем у новорожденных 30 мл, по­этому ИВЛ у детей в возрасте до 1 года проводится объемом щек. - вентиляция с помощью мешка Амбу (посредством маски, ин-тубационной трубки и т. д.); - аппаратная ИВЛ (с использованием респираторов) 100% кис­лородом. При выполнении ИВЛ обязателен контроль эффективности мероприятия - во время вдоха реаниматора, сжатия мешка Амбу или аппаратного вдоха в легкие больного грудная клетка послед­него должна подниматься, при выдохе - опускаться. Ни в коем случае не выдыхайте из своих легких весь объем и не делайте глу­боких вдохов сами! Это не поможет ни больному, т. к. возможна баротравма легких, ни реаниматору, т. к. не исключена потеря со­знания вследствие гипокапнии и спазма сосудов головного мозга. Реанимационные мероприятия иногда на данном этапе заверша­ются, если у больного нет тяжелых нарушений гемодинамики. 8. Если в течение 5 с ИВЛ определить пульс на сонных артериях не удается, следует начать непрямой массаж сердца, в против­ном случае продолжают ИВЛ. Перед началом непрямого мас­сажа сердца ребенок должен лежать на ровной твердой поверх­ности. Существует несколько модификаций непрямого массажа серд­ца у детей в возрасте до 1 года: 1) непрямой массаж сердца проводится кончиками двух пальцев - 2-го (указательного) и 3-го (среднего), располагая их на гру­дине параллельно сагиттальной плоскости на 1 поперечный па­лец ниже межсосковой линии (рис. 4, 5); 2) обхватывая туловище обеими руками (либо со стороны надпле-чий, либо обхватив туловище с обеих сторон), проводят непря­мой массаж сердца большими пальцами обеих рук, надавливая в точке, расположенной на 1 поперечный палец ниже межсос­ковой линии (рис. 6); 3) одним пальцем создается давление на точку, расположенную на 1 поперечный палец ниже межсосковой линии. У детей в возрасте от 1 до 8 лет непрямой массаж сердца выполняется основанием ла­дони одной руки (рис. 6). Частота нажатий на груди­ну при выполнении непрямо­го массажа сердца у детей до 1 года должна быть не менее 120 в минуту и в возрасте 1-8 лет - 100 в минуту. Глубина нажа­тия на грудину составляет 1/3 передне-заднего размера гру­диной клетки. Контроль адек­ватности непрямого массажа сердца осуществляется путем проверки пульса: у ребенка в возрасте до 1 года на плечевой артерии, в возрасте старше 1 года - на сонной или бедренной ар­териях. Рекомендуемое соотношение непрямой массаж/ИВЛ, не­зависимо от количества реаниматоров, у детей до 8 лет должно со­ставлять 15:2. В более старшем возрасте при наличии одного реа­ниматора - 30:2 (15:1), при двух и более - 15:2 (7/8:1). II СТАДИЯ. Дальнейшее поддержание жизни. Выполняется врачебным персоналом на догоспитальном и госпитальном этапах: D (drugs and fluids) - медикаментозная терапия (внутривенное, внутриартериальное, эндотрахеальное, у детей возможно еще внут-рикостное введение лекарств и растворов); E (electrocardiography) - электрокардиография; F (fibrillation treatment) - электроимпульсная терапия.

Последовательность мероприятий во второй стадии может ва­рьировать в зависимости от причины, вызвавшей остановку кро­вообращения. III СТАДИЯ. Длительное поддержание жизни осуществляется в специализированных отделениях интенсивной терапии и реани­мации (ОИТР): G (gauging) - мероприятия, направленные на выяснение при­чины развития терминального состояния, определение прогноза; H (human mentation) - мероприятия, направленные на восста­новление функции мозга (церебральная реанимация); I (intensive care) - интенсивная терапия (ИТ), направленная на восстановление нормальных значений параметров гомеостаза, функций организма, лечение осложнений.