Синкопальные состояния

Синкопе (syncope) - приступ кратковременной потери созна­ния и нарушения постурального тонуса с расстройством сердеч­но-сосудистой и дыхательной деятельности с последующим быст­рым полным и обычно самопроизвольным восстановлением утра­ченных функций. Среди детей и подростков синкопальные состо­яния регистрируются у 15-20%. В таблице 9 представлена классификация синкопальных состо­яний.

В практике педиатра наиболее частый тип синкопальных со­стояний - нейрокардиогенные синкопе. Данный термин характе­ризует группу клинических синдромов, проявляющихся приступа­ми потери сознания и связанных с патологическим рефлекторным воздействием вегетативной нервной системы (ВНС) на регуляцию сосудистого тонуса и сердечного ритма. Если представить себе нейровегетативный механизм наруше­ния функции сердечно-сосудистой системы как состоящий из 5 звеньев: рецепторы, афферентный путь, головной мозг, эфферент­ный путь и звено обратной связи, то последовательность развития событий становится наглядной.

Импульсы, которые индуцируют нейрокардиогенные синкопе, могут зарождаться в коре головного мозга (лимбической системе) или быть результатом воздействия на периферические рецепторы любой локализации. Тогда нисхо­дящим (с коры головного мозга) или восходящим (с периферичес­ких рецепторов) путями по афферентным парасимпатическим во­локнам, основное представительство из которых имеет блуждаю­щий нерв, происходит активация области n.

tractus solitarii, места, анатомически тесно связанного с ядром блуждающего нерва и со-судодвигательным центром. Следствием этого являются: усиление парасимпатических влияний на сердце, подавление функции си- нусового узла, замедление атриовентрикулярной проводимости и в то же время - ослабление симпатических влияний, направлен­ных на поддержание сосудистого тонуса, снижение общего пери­ферического сосудистого сопротивления, артериальная гипотен-зия. В нормальных условиях аортально-каротидный барорефлекс должен быстро и полностью противодействовать этим явлениям, но у больных с нейрокардиогенными обмороками указанный реф­лекс по неизвестным причинам утерян. Если суммировать все вышесказанное, то недостаточность ВНС в регуляции системного АД и частоты сердечных сокращений мо­жет объясняться ее нарушениями на различных уровнях, что при­водит к диссоциации между парасимпатическим и симпатическим отделами ВНС: - нарушения афферентного потока в ЦНС; - дефекты афферентного входа в ЦНС; - неадекватный уровень нейрогуморальных факторов регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы; - патологический эфферентный ответ; - изменения чувствительности ЦНС к периферическим и ней-рогуморальным сигналам. Диагностические критерии вазодепрессорных (вазовагальных) синко-пальных состояний: 1. Провоцирующие факторы: боль, вид крови и медицинских ин­струментов, венепункция, вертикальное положение пациента.

2. Клиника: - период предвестников (слабость, бледность, потоотделение, тошнота, усиление перистальтики кишечника, зевота, отрыж­ка, ослабление зрения); - обморок развивается быстро; - брадикардия и гипотония во время синкопального состояния; - теплая, влажная кожа после выхода из обморока; - отсутствие органического поражения миокарда; - в горизонтальном положении сознание возвращается к норме в течение 2-3 мин; - после обморока может сохраняться гипотония, общая слабость, бледность кожи, потоотделение, тошнота; попытка перехода в вертикальное положение может спровоцировать повторный обморок.

Таблица 9 Классификация синкопальных состояний (обмороков)

Название	Субстрат	Триггер
Нейрокар-диальные
Вазова-гальные	Молодой и средний возраст (дисбаланс ВНС)	Страх, ортостаз
Ситуаци­онные	Синдром гиперчувствительности каротидного синуса, хронические болезни легких или ВНС	Компрессия артерии, кашель, дефекация, моче­испускание в ортостазе
Нагру­зочные	Дисбаланс ВНС	Проба с физической нагрузкой, спорт
Ортоста-тические	Гиповолемия, венозная недоста­точность или недостаточность ВНС	Ортостаз
Сосу­дистые	Окклюзия прецеребральных со­судов, варикозная болезнь, ГБ	Ортостаз, гипертонический криз, прием лекарств, тромбоэмболия
Кардио-генные	Кардиомипатии, врожденные пороки сердца	Острая аритмия или блокада сердца, обструкция вынося­щего тракта левого желудочка
Невро-генные	Эпилепсия, мигрень, синдром под­ключичного обкрадывания, пора­жение ВНС (нейропатии при диа­бете, амилоидозе, алкоголизме, постинфекционные, с-м Рейли-Дея, хирургическая симпатэктомия)
Психо­генные	Аффективно-респираторные приступы	Компрессия артерии, кашель, дефекация, мочеиспускание в ортостазе
Метабо­лические	Гипогликемия, гипоксемия, гипокапния	Гипервентиляция, физическая нагрузка

Диагностические критерии ортостатической гипотензии: 1. Провоцирующие факторы: возникает во время перехода из го­ризонтального положения в вертикальное. 2.

Клиника: - период предвестников отсутствует либо крайне кратковреме-нен (тяжесть в голове, головокружение, тошнота); - потеря сознания не сопровождается брадикардией; - отмечается бледность, расширение зрачков, исчезновение реф­лексов, пульс не прощупывается; могут возникать подергива­ния вокруг рта и клонические судороги конечностей; - отсутствуют признаки повышенного кровенаполнения кожных покровов после окончания обморока ("мертвенно-бледный цвет кожи"). Диагностические критерии синдрома каротидного синуса: 1. Провоцирующие факторы: переразгибание шеи, поворот голо­вы, тугой воротник, ношение груза на плечах, бритье. 2.

Способствующие факторы: атеросклероз, опухоли щитовидной железы и каротидного синуса, лимфоаденопатия, прием лекар-стенных препаратов (дигоксин, пропранолол, метилдопа) 3. Клиника: - период предвестников отсутствует; - обморок развивается быстро; - выраженная бледность кожных покровов, резкое падение мы­шечного тонуса (либо генерализованные клонико-тонические судороги); - при значительной продолжительности обморока могут наблю­даться непроизвольная дефекация и мочеиспускание, рвота); - восстановление сознания происходит постепенно.

Несмотря на кажущуюся тяжесть клинической картины ней-рокардиальных синкопе не установлено их связи с внезапной смер­тью. Однако, чем чаще повторяются обмороки, тем ниже качество жизни пациентов.

В одной из публикаций указывается, что каче­ство жизни больных с нейрокардиальными, часто рецидивирую­щими обмороками сопоставимо с качеством жизни больных с вы­раженным ревматоидным артритом (Linzer G. et al.

, 1997). Алгоритм действий врача при возникновении у пациента нейро-кардиальных синкопе. 1.

Придать пациенту горизонтальное положение с приподняты­ми ногами. 2.

Обеспечить доступ свежего воздуха, расстегнуть воротничок, ослабить пояс. 3.

Измерить артериальное давление. Оценить пульс на периферии и частоту сердцебиений для исключения аритмогенной причи­ны синкопе. 4. Лицо и грудь спрыснуть водой, окликнуть ребенка по имени, дать понюхать нашатырный спирт. 5. При затянувшемся обмороке парентерально необходимо ввес­ти один из препаратов (кордиамин, кофеин, эфедрин) в возра­стных дозировках. 6. После нормализации сознания пациент должен еще некоторое время находиться в горизонтальном состоянии во избежание рецидива синкопе при переходе в вертикальное положение.