Антиретровирусная профилактика передачи вич от матери ребенку

Применение комбинированных схем АРТ для профилактики ПМР

При вирусной нагрузке >10 000 копий/мл беременной следует назначить комбинированную схему АРТ, начиная с 28+0 недели беременности до окончания родов (см. таблицу 15.4). В слу­чае беременности высокого риска (например, многоплодной) профилактический прием АРТ начинают с 29+0 недели. Профилактика ПМР только зидовудином или комбинацией AZT+3TC обладает существенным недостатком — риском формирования резистентности вируса (Man­delbrot, 2001). Поэтому все чаще для профилактики ПМР применяются комбинированные схемы АРТ с усиленным ритонавиром ИП. Из-за повышенной токсичности при количестве лимфоцитов CD4 >250 мкл-1 комбинации с невирапином назначаются только после тщатель­ной оценки соотношения пользы и риска. Таблица 15.4. Профилактика ПМР с помощью комбинированных схем АРТ, включающих зидовудин, при вирусной нагрузке >10 000 копий/мл без дополнительных факторов риска После определения резистентности ВИЧ, Начиная с 32+0 недели беременности: Зидовудин 250-300 мг 2 раза в сутки (редко в качестве монопрофилактики при вирусной нагрузке

** 4-6 недель при вирусной нагрузке у матери 3000-10 000 копий/мл.

Профилактика ПМР у женщин, получавших АРТ до беременности

Примерно половина ВИЧ-инфицированных беременных получали АРТ до беременности. Этим женщинам необходимо включить в схему терапии зидовудин, начиная с 32+0 недели беремен­ности. При анемии или наличии резистентности вируса к зидовудину применяется другой НИОТ, например, ламивудин/эмтрицитабин, диданозин, абакавир (после типирования на HLA B*5701) или тенофовир. Если беременная получает эффективную АРТ с применением комби­нированных препаратов с фиксированными дозами, представляется целесообразным оставить текущую схему АРТ и не стремиться заменить какой-либо НИОТ из схемы на зидовудин.

Профилактика ПМР при беременности высокого риска

При наличии факторов риска, перечисленных в таблице 15.5, необходимы более интенсивные меры профилактики. В этом случае работает все то же правило — риск передачи ВИЧ ребенку уменьшается на фоне эффективной АРТ. Например, при преждевременных родах передача ВИЧ происходит только в случаях, когда мать не получала никакой химиопрофилактики или полу­чала только монопрофилактику зидовудином (Aagaard-Tillery, 2006).

Профилактика в родах у женщин, не получавших дородовой профилактики

Если ВИЧ-инфекция диагностирована только к моменту родов, то при высоком риске верти­кальной передачи (высокая вирусная нагрузка, осложнения в родах) мать и ребенок должны получить двух - или трехкомпонентную профилактику (зидовудин + ламивудин ± невирапин). Из-за быстрого развития резистентности невирапин следует назначать только в комбинации с другими препаратами.

Монопрофилактика (однокомпонентная профилактика)

В настоящее время монопрофилактика зидовудином применяется крайне редко. Ее изредка назначают начиная с 32-й недели беременности женщинам с достаточно высокими показате­лями лимфоцитов CD4 (не требующими назначения АРТ) и низкой вирусной нагрузкой (значи­тельно ниже 10 000 копий/мл, а по требованиям CDC — ниже 1000 копий/мл), у которых бере­менность не относится к категории высокого риска и протекает без осложнений. В соответствии с рекомендациями CDC и EACS (2008), со второго триместра рекомендуется начинать комби­нированную АРТ тремя препаратами, самое позднее на 28-й неделе беременности (чем раньше, тем лучше), поскольку такая профилактика более эффективна, чем монопрофилактика зидо-вудином. Монопрофилактика зидовудином не рекомендуется, однако остается среди возмож­ностей выбора при вирусной нагрузке ниже 3000 копий/мл (CDC: