Арт и вирусная нагрузка в других биологических жидкостях

Коррелируют ли уровни вирусной нагрузки в плазме крови и уровни вирусной нагрузки в других биологических жидкостях? Приведем некоторые данные. В итальянском исследовании было установлено, что вирусная нагрузка на фоне ИП-содержа-щей АРТ снизилась на несколько lg не только в плазме, но и в семенной жидкости (Liuzzi 1999). В швейцарском исследовании, включавшем 114 мужчин с уровнем виремии ниже порога определения (

У 205 ВИЧ-инфицированных женщин с уровнями виремии ниже 400 копий/мл, 400—9999 копий/мл и более 10 000 копий/мл, частота обнаружения РНК ВИЧ-1 в отделяемом половых путей составила 3%, 17% и 48% соответственно (Cu-Uvin 2000). У 7 женщин, ранее не полу­чавших АРТ, через 14 дней после начала АРТ вирусная нагрузка в секрете половых путей сни­зилась на 0,7—2,1 ^(в 5—126 раз). Похожие результаты были получены у 11 бразильских жен­щин (Vettore, 2006).

В группе из 290 женщин с уровнем виремии ниже 500 копий/мл у 44 (15%) женщин РНК ВИЧ-1 обнаруживалась в мазках с шейки матки (Neely, 2007). У женщин, получавших схему

АРТ с ННИОТ, вероятность обнаружения ВИЧ в секрете половых путей была в два раза выше, чем у женщин, получавших схему АРТ с ИП. В исследовании с участием 34 женщин с уровнем виремии ниже 80 копий/мл, которые по­лучали АРТ не менее 6 месяцев, только у одной женщины однократно была обнаружена ви­русная нагрузка в цервико-вагинальном секрете (ЦВС) выше 80 копий/мл (при этом в плазме крови у этой пациентки было зарегистрировано 7 всплесков вирусной нагрузки) (Kwara, 2008). При исследовании 122 образцов цервико-вагинальных смывов на содержание РНК ВИЧ-1 была показана высокая корреляция между уровнями вирусной нагрузки в смывах и в плазме крови (Fiore, 2003). Однако в 25% случаев вирусная РНК обнаруживалась в смывах даже при неопределимом уровне вирусной нагрузке в плазме крови. В исследовании с участием 233 МСМ (1996—1997) вирус в аноректальных мазках у получаю­щих АРТ обнаруживался намного реже. Среди пациентов с вирусной нагрузкой менее 50 копий/мл в плазме крови только у 1 из 54 (2%) пациентов в аноректальном мазке была обнаружена РНК ВИЧ-1. Однако ДНК ВИЧ-1 была обнаружена у 14 из 50 (28%) пациентов. Среди 255 получавших АРТ МСМ, у которых вирусная нагрузка в плазме крови составляла менее 40 копий/мл, у 7 пациентов (3%) вирусная РНК была обнаружена в семенной жидко­сти в концентрации выше порога определения (Marcelin, 2009). Эти 7 пациентов некоторое время получали АРТ препаратами, которые также обнаруживались в сперме.

В проспективном исследовании с участием 25 канадских пациентов, получающих АРТ, ви­русная нагрузка в семенной жидкости была обнаружена в 19 из 116 (14%) образцов (Sheth, 2009). Данных о концентрациях антиретровирусных препаратов в семенной жидкости пре­доставлено не было. В заключение следует сказать, что в большинстве случаев динамика вирусной нагрузки в био­логических жидкостях соответствует динамике вирусной нагрузки в плазме крови.

Если вирус­ная нагрузка в плазме крови снижается, через короткое время снижается и концентрация РНК ВИЧ-1 в семенной жидкости или вагинальном секрете. «Ниже порога обнаружения в плазме крови» обычно означает «ниже порога определения в остальных биологических жидкостях». Однако есть несколько исключений.

В приведенных выше исследованиях отклонения состав­ляли от 1% до 14%. Хотя в некоторых исследованиях были сделаны выводы о том, что обнару­женный в сперме вирус обладает сниженной инфективностью (способностью к заражению) (Nunnari, 2002), возможность заражения от ВИЧ-инфицированного, получающего эффектив­ную АРТ, полностью исключить нельзя. При сопоставлении этих фактов с клиническими данными можно сделать вывод о том, что пе­редача ВИЧ при низкой вирусной нагрузке маловероятна.

На сегодняшний день зарегистри­ровано только несколько случаев передачи ВИЧ несмотря на эффективную АРТ (Sturmer, 2008). Эти случаи указывают на наличие остаточного риска. Вопрос в том, как его устранить.

Заявление EKAF В январе 2008 года Швейцарская комиссия по вопросам СПИДа (Eidgenossische Kommission fur Aids-Fragen, EKAF), опубликовала статью. Один лишь заголовок этой публикации вызвал ог­ромный ажиотаж: «ВИЧ-инфицированные, которые получают антиретровирусную терапию и у которых нет других ЗППП, не заразны при половом контакте». Оригинал этого документа на­ходится здесь: По мнению EKAF, ВИЧ-инфицированные не заразны, если соблюдены три условия: 1.

Строгое соблюдение режима АРТ под наблюдением врача. 2. Вирусная нагрузка ниже порога определения не менее шести месяцев.

3. У пациента нет других заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП). Очевидно, что это первое официальное заявление, сделанное государственной организацией, имело огромное значение.

Высказывались опасения, что, несмотря на содержащиеся в этом документе предупреждения, его смысл будет понят превратно и послужит сигналом «вольно», в результате чего люди будут менее осторожны и будут подвергаться повышенному риску зара­жения ВИЧ. Критики данной статьи утверждают, что данных для таких выводов недостаточно, особенно в отношении риска анальных половых контактов. Да, вероятность заражения меньше 1:100 000, но не нулевая.

Профилактический эффект АРТ может уравниваться более рискованным пове­дением. Согласно расчетам, сделанным на математических моделях, увеличение количества ситуаций, сопровождающихся риском передачи ВИЧ, всего на 10%, полностью нивелирует про­филактический эффект АРТ (Blower, 2001; Law, 2001). Однако, по данным метаанализа, АРТ не приводит к усилению рискованного поведения, даже если вирусная нагрузка ниже порога опре­деления (Crepaz, 2004).

Клиницисты должны быть готовы к обсуждению этой темы. Как отвечать на вопрос пациента, должен ли он теперь пользоваться презервативами до конца жизни? В этой ситуации рекомен­дуется давать советы исходя из индивидуальных обстоятельств, обязательно учитывая мнение неинфицированного партнера, поскольку нельзя идти против его желания.

С другой стороны, такая информация может принести облегчение многим пациентам и их партнерам. Заявление EKAF, возможно, послужит мотивацией для пациентов из групп высокого риска наконец начать антиретровирусную терапию (цель этого заявления состоит все-таки в предупреждении даль­нейшего распространения инфекции, а не в увеличении числа случаев передачи ВИЧ, чего опа­саются многие специалисты). Однако следует подчеркнуть, что заявление EKAF относится только к постоянным партнерским отношениям.

В остальных случаях рекомендуется применять меры предосторожности, осо­бенно при случайных половых контактах, в первую очередь для защиты от других инфекций, передающихся половым путем.