Бактериальная пневмония

Бактериальная пневмония развивается даже при относительно хорошем иммунном статусе (ко­личестве лимфоцитов CD4 более 200 мкл-1). Заболеваемость бактериальной пневмонией не так тесно зависит от степени иммунодефицита, как заболеваемость другими ОИ, поэтому с появле­нием АРТ она снизилась не столь значительно. Диагностическим критерием СПИДа является только рецидивирующая (2 и более эпизодов за последние 12 месяцев) острая бактериальная пневмония, подтвержденная рентгенологически и микробиологически (возбудитель выделен в посевах). Как и у ВИЧ-отрицательных больных, следует отличать больничную пневмонию от внебольничной.

При сборе анамнеза очень важно выяснять, куда выезжал больной за последнее время, особенно при внебольничной пневмонии. Самые частые возбудители внебольничной пневмонии у ВИЧ-инфицированных — пневмо­кокки и Hemophilus influenzae. Важно исключить также инфекцию Mycoplasma Spp. , особенно у молодых больных, а также инфекции, вызванные Klebsiella Spp.

, Staphylococcus aureus И Pseudo-monas aeruginosa. В редких случаях возбудителем пневмонии бывает Legionella Spp. Потребители инъекционных наркотиков болеют внебольничной пневмонией гораздо чаще, чем другие группы населения. Дополнительными факторами риска служат сопутствующие за­болевания, злоупотребление алкоголем и активное курение (Grau, 2005).

В рандомизированном исследовании SMART в группе пациентов, которые получали антиретровирусную терапию эпи­зодически, значительно чаще развивались пневмонии, чем у пациентов, которые получали АРТ непрерывно (Gordin, 2008). Кроме того, в исследовании SMART также было подтверждено, что курение сигарет является одним из основных факторов риска развития пневмоний. У куривших пациентов риск развития пневмонии был выше на 80%, чем у пациентов, которые никогда не курили.

Больничную пневмонию часто вызывают больничные штаммы микроорганизмов (Klebsiella Spp. , Staphylococcus Spp. , Pseudomonas aeruginosa). В этих случаях лечение зависит от местных осо­бенностей лекарственной устойчивости возбудителей и опыта ведения таких больных (Gant, 2000; Vogel, 2000; Franzetti, 2006).

Клинические проявления и диагностика Для пневмонии характерно острое начало с появлением высокой лихорадки и кашля с мокро­той. При сопутствующем плеврите возможна боль при дыхании, истинная одышка бывает редко. Данные аускультации легких почти всегда позволяют отличить бактериальную пневмо­нию от пневмоцистной.

Если выслушиваются патологические дыхательные шумы, пневмо-цистная пневмония маловероятна. Диагноз подтверждают с помощью рентгенографии грудной клетки. Белки острой фазы воспаления (С-реактивный белок) обычно повышены, активность ЛДГ, как правило, в норме.

Очень важно еще до начала лечения взять несколько проб крови для посева при температуре тела более 38,5 C. Посев мокроты — простой способ, позволяющий выявить возбудителя пневмонии примерно в половине случаев, однако необходимость его при­менения у всех больных с пневмонией сомнительна (Cordero, 2002).

Лечение

Тактика лечения Лечение бактериальной пневмонии у ВИЧ-инфицированных не отличается от лечения пнев­монии у ВИЧ-отрицательных пациентов.

Всегда начинают с эмпирической терапии, не дожи­даясь результатов посева мокроты и крови. Пневмонию у ВИЧ-инфицированных пациентов во многих случаях можно лечить амбулаторно. Больных с иммунодефицитом, высокой лихо­радкой (более 39,5 C), признаками органной недостаточности, нарушениями со стороны ЦНС (спутанностью сознания) и изменениями жизненно важных показателей (тахипноэ, тахикар­дия, артериальная гипотония), а также больных, плохо соблюдающих назначения, и пожилых (старше 65 лет) нужно сразу госпитализировать.

Большое значение имеет введение жидкости. Если больной находится на амбулаторном лече­нии, он должен выпивать не менее 2 литров жидкости в сутки. Польза от применения отхарки­вающих средств, муколитиков (ацетилцистеина) и средств от кашля не доказана.

При адекват­ном лечении улучшение наступает через 48—72 часа. Если у пациентов, особенно с тяжелым иммунодефицитом, сохраняется лихорадка, необходимо пересмотреть схему лечения самое позднее через 72 часа. Необходимо отметить, что рекомендованные схемы первого ряда для лечения пневмонии неэффективны против Pseudomonas aeroginosa.

Препараты

Для амбулаторного лечения можно использовать разные препараты. В зависимости от местных особенностей лекарственной устойчивости пневмококков и Hemophilus influenzae Можно ис­пользовать даже пенициллин.

Необходимо помнить, что у ВИЧ-инфицированных часто раз­вивается лекарственная аллергия.