Беременность при вич-инфекции

Лечение ВИЧ-инфекции у матери и профилактика ВИЧ-инфекции у новорожденного Мехтхилд Вокс-Хаук С введением антиретровирусной профилактики вертикальной передачи ВИЧ и рекомендаций по проведению планового кесарева сечения передача ВИЧ от матери ребенку (перинатальная) стала редкостью. В начале 90-х годов в Европе частота вертикальной передачи ВИЧ составляла около 15%, а в настоящее время она ниже 2% (Connor, 1994; European Collaborative Study, 2005; Jasseron, 2008; Townsend, 2008). Заражения ребенка ВИЧ после родов можно избежать, если ВИЧ-инфицированная мать не будет кормить ребенка грудью. Взгляды на лечение ВИЧ-ин­фекции во время беременности за это время тоже изменились.

Сегодня беременность больше не служит противопоказанием к АРТ (Agangi, 2005; CDC, 2008a). В этой главе приводится крат­кий обзор германско-австрийских рекомендаций по применению антиретровирусных препа­ратов у беременных (DAIG, 2008). Также даются ссылки на британские (de Ruiter: British HIV Association, 2008), американские (CDC, 2008 a) и европейские (EACS, 2008) рекомендации.

Лечение ВИЧ-инфекции во время беременности Начало АРТ во время беременности

Важно различать случаи, когда у самой ВИЧ-инфицированной женщины есть показания к ан-тиретровирусной терапии, и случаи, когда таких показаний нет. При необходимости лечения ВИЧ-инфекции у беременной АРТ обычно начинают с 13+0 недели беременности. При отсут­ствии показаний проводится только профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку, которую начинают при низкой вирусной нагрузке с 32+0 недели беременности, а при высокой вирусной нагрузке или беременности высокого риска — с 28+0 недели беременности (DAIG, 2008). Оценку показаний к АРТ и выбор препаратов проводят по тем же принципам, что и у небере­менных (см. главу 6 «АРТ в 2009 году»). Поскольку у 10—20% беременных отмечается физиоло­гическое снижение количества лимфоцитов CD4, при определении показаний к терапии не­обходимо скорректировать показатели абсолютного количества лимфоцитов CD4 в сторону увеличения. Согласно германско-австрийским рекомендациям и рекомендациям CDC, в от­сутствие клинических проявлений ВИЧ-инфекции показаниями к АРТ служат: количество лимфоцитов CD4 менее 200—350 мкл-1 (процентное содержание 15—20%); вирусная нагрузка более 50 000—100 000 копий/мл (измерение методом ОТ-ПЦР или мето­дом разветвленной ДНК, версия 3.0). Перед началом АРТ следует определить резистентные свойства ВИЧ и, при необходимости, определить подтип ВИЧ (см. главу 10 «Определение резистентности ВИЧ»). При составлении схемы АРТ важно помнить определенные правила: в схему терапии нужно обязательно включить зидовудин (Ретровир®), если вирус чувстви­телен к этому препарату (по результатам теста на резистентность) и нет оснований ожидать повышенной токсичности; эфавиренз (Сустива®, Стокрин®) противопоказан в I триместре беременности из-за риска тератогенного действия; комбинацию диданозина (Видекс®) со ставудином (Зерит®) у беременных применять нельзя. При максимальном подавлении репликации ВИЧ (Таблица 15.1. Особенности лечения ВИЧ-инфекции у беременных Разъяснение риска: только зидовудин одобрен для профилактики перинатальной передачи ВИЧ. Исследование резистентных свойств ВИЧ; при необходимости определение подтипа ВИЧ. Эфавиренз (Сустива®) противопоказан в I триместре беременности (тератогенное действие).

Противопоказана комбинация ставудина с диданозином (Зерит® + Видекс®) из-за токсического повреждения ми­тохондрий. Невирапин оказывает токсическое действие на печень у женщин с количеством лимфоцитов CD4 >250 мкл-1. Токсичность комбинированной терапии выше, поэтому необходимо ежемесячно определять уровень лактата, ак­тивность печеночных трансаминаз, вирусную нагрузку и количество лимфоцитов CD4.

Требуется измерять концентрации препаратов в плазме крови (МТК) и при необходимости корректировать дозы.

Продолжение АРТ во время беременности

У все большего числа женщин беременность наступает на фоне лечения антиретровирусными препаратами. Как правило, если беременность диагностируется после первого триместра, АРТ следует продолжать. В целом эмбриональная токсичность антиретровирусных препаратов низ­кая (Watts, 2004). Перерыв в лечении может привести к росту вирусной нагрузки и нарушениям иммунитета, и, как следствие — к прогрессированию болезни и ухудшению иммунного статуса матери и плода. Зидовудин в составе комбинированной схемы следует назначать не позднее 32-й недели беременности. Если беременность диагностируется в первом триместре, женщину следует проинформировать о пользе и риске антиретровирусной терапии в этом периоде. Прием АРТ можно продолжать в первом триместре при условии тщательного лабораторного контроля и регулярных ультразву­ковых исследований, особенно у женщин с иммунодефицитом. На ранних сроках беременности следует избегать препаратов, оказывающих эмбриотоксическое действие (см. таблицу 15.1).

Перерыв в лечении в первом триместре

Женщины, которые были вынуждены прекратить прием антиретровирусных препаратов во время беременности, например, из-за неукротимой рвоты, должны возобновить лечение при первой возможности. В этом случае, как и в остальных, нужно соблюдать следующее правило: необходимо одновременно прекращать прием всех препаратов (НИОТ и ИП) и так же одно­временно возобновлять их прием. Исключение составляют ННИОТ. Вследствие длительного периода полувыведения после отмены ННИОТ следует еще в течение трех недель продолжать прием НИОТ, чтобы не допустить развития резистентности. Можно за некоторое время до от­мены АРТ заменить ННИОТ на усиленный ритонавиром ИП. В других случаях, особенно если беременность была выявлена очень рано, АРТ может быть прервана до конца первого триместра из-за опасений эмбриотоксического действия препаратов. Дефекты нервной трубки на фоне приема эфавиренза развиваются в течение первых 6 недель беременности. Однако сообщалось, что после прерывания лечения во время беременности сложнее добиться полной супрессии репликации вируса (Liuzzi, 2006). Поскольку обычно нет возможности уста­новить точный срок беременности, АРТ чаще всего возобновляют после 13 недель беременно­сти. Постоянно обновляемый обзор накопленного опыта применения антиретровирусных пре­паратов во время беременности можно найти на сайте

Комбинированная терапия во время беременности

Все чаще и чаще беременным с вирусной нагрузкой в плазме крови всего 1000—10000 копий/мл предлагают начать прием комбинированной АРТ со второго триместра (CDC, 2008a) или с 32+0 недели беременности. Такой подход основан на предположении, что при любом снижении ви­русной нагрузки происходит снижение риска передачи вируса ребенку. При вирусной нагрузке менее 1000 копий/мл кесарево сечение уже не дает дополнительного снижения риска верти­кальной передачи ВИЧ по сравнению с родоразрешением через естественные родовые пути (Shapiro, 2004). Поэтому в США и в некоторых европейских странах у получающих АРТ жен­щин с вирусной нагрузкой к моменту родов менее 1000 копий/мл (или вирусной нагрузкой ниже порога определения) считается возможным вести роды через естественные родовые пути, если нет риска акушерских осложнений. Частота таких акушерских ситуаций в Европе растет и уже составляет более 30% (Rodrigues, 2006; Boer, 2007; Townsend, 2008).

Наблюдение

Каждый месяц нужно определять концентрацию гемоглобина для исключения анемии, об­условленной зидовудином, активность трансаминаз для выявления гепатотоксичности и уро­вень лактата для выявления ранних признаков лактацидоза, а также количество лимфоцитов CD4 и вирусную нагрузку. Если схема включает ИП, очень важно тщательно следить за уровнем глюкозы крови (El Betuine, 2006). Резистентные свойства вируса и уровни препаратов в плазме крови определяются в начале терапии и, при необходимости, при неэффективности схемы лече­ния.