Болезни кожи и слизистых при вич-инфекции

У ВИЧ-инфицированных чаще развиваются заболевания кожи и слизистых оболочек, чем у населения в целом. Болезни кожи и слизистых играют важную роль как при установлении ди­агноза ВИЧ-инфекции, так и при определении клинической стадии ВИЧ-инфекции. У 10% пациентов ВИЧ-инфекция впервые была заподозрена при обнаружении болезни кожи или сли­зистых оболочек. В последние годы, на фоне широкого применения АРТ, спектр ВИЧ-ассоциированных забо­леваний кожи и слизистых существенно изменился.

Саркома Капоши (Friedman-Kien, 1981), а также оппортунистические инфекции кожи (например, базальноклеточный рак, герпес) и сли­зистых (например, кандидозные инфекции) указывают на наличие приобретенного иммуно­дефицита. Поражения кожи и слизистых могут быть первыми проявлениями почти всех ВИЧ-ассоциированных или СПИД-индикаторных заболеваний. Широкий спектр возбудителей кожных инфекций включает вирусы, грибы и бактерии, а также простейших и паразитов (Got­tlieb, 1981; Siegal, 1981; Schofer, 1991; Schofer, 1999).

В развитых странах на фоне широкого при­менения АРТ удалось добиться снижения заболеваемости СК и ОИ, но при этом наблюдается рост частоты побочных эффектов и непереносимости препаратов, заболеваемости эпителиаль­ными опухолями (раками), ассоциированными с вирусными инфекциями и УФ-излучением, а также другими ИППП среди ВИЧ-инфицированных (Costner, 1998; Sepkowitz; 1998, Kreuter, 2002; Calista, 2002). Поэтому ВИЧ-инфицированные должны регулярно проходить дерматоло­гические осмотры и, при необходимости, получать лечение. Кожа и слизистые оболочки являются отдельными органами иммунной системы.

При имму­нодефиците даже безвредные сапрофиты, живущие на поверхности кожи и в устьях волосяных фолликулов, могут проникать в более глубокие слои кожи, вызывая угрожающие жизни ин­фекции. У ВИЧ-инфицированных пациентов наблюдается повышение частоты раневых ин­фекций и пиодермий, а также клинически значимых инфекций метициллин-резистентными штаммами S. aureus (Burkey, 2008). Помимо распространенных кожных инфекций (например, кандидозного стоматита, опоясывающего лишая, себорейного дерматита), у пациентов с вы­раженным иммунодефицитом развиваются и другие заболевания, которые до появления ВИЧ-инфекции либо встречались крайне редко, либо вообще никогда не были описаны (кожный криптококкоз, бактериальный ангиоматоз, волосатая лейкоплакия полости рта, микоз, вызван­ный Penicillium marneffei). В тропических и субтропических странах важную роль в распространении ВИЧ играют ИППП, в том числе генитальный герпес, мягкий шанкр (шанкроид, венерическая язва) и другие язвен­ные поражения кожи и слизистых половых органов.

Сифилис и венерическая лимфогранулема сейчас переживают ренессанс в Европе. Основную роль в распространении эпидемии играют гомосексуальные мужчины. С 2000 года в крупных городах резко возросло число мужчин, боль­ных сифилисом.

В Германии у 45% лиц с впервые выявленным сифилисом одновременно об­наруживается ВИЧ-инфекция (RKI, 2008). Каждому больному сифилисом необходимо прове­сти тестирование на ВИЧ (помните о разных инкубационных периодах). Кроме того, необходимо регулярно проводить серологическое обследование на сифилис ВИЧ-инфициро­ванным пациентам для выявления повторных заражений или реактиваций латентной инфек­ции.

По-видимому, сейчас люди все чаще пренебрегают соблюдением мер предосторожности при половых контактах. Многие ВИЧ-инфицированные ничего не знают или не задумываются о рисках заражения сифилисом и другими классическими ИППП. Обрезание снижает риск за- ражения ВИЧ половым путем (Warner, 2009) и риск развития генитальной ВИЧ-инфекции (Giu-liano, 2009) у мужчин, однако самым надежным средством защиты служат презервативы.

Иммунная система обеспечивает противоопухолевый иммунитет, препятствуя развитию зло­качественных опухолей кожи и слизистых оболочек (Schofer, 1998). Ири иммунодефиците ор­ганизм теряет способность противостоять онкогенным вирусам, поэтому у ВИЧ-инфициро­ванных чаще развиваются различные злокачественные опухоли. К ним относятся СК (ВГЧ-8), НХЛ (вирус Эпштейна-Барр, ВГЧ-8), а также рак шейки матки и рак анального канала (ВИЧ, особенно типов 16 и 18) (Esser, 1998).

Риск развития раковых опухолей существенно повышается у молодых ВИЧ-инфицированных (Mitsuyasu, 2008). Чем дольше существует дефицит клеточ­ного звена иммунитета, тем выше риск развития эпителиальных опухолей, поражающих кожу и слизистые оболочки (базальноклеточный рак, плоскоклеточные раки кожи и слизистых). Это также относится к злокачественным меланомам.

Несмотря на АРТ, растет и без того высокая заболеваемость ВИЧ-ассоциированными поражениями кожи и слизистых. Иринимая во вни­мание высокую частоту рака анального канала, рекомендуется к регулярным кольпоскопиче-ским осмотрам женщин добавить регулярные проктологические осмотры, особенно это важно для ВИЧ-инфицированных МСМ, у которых ранее выявлялись остроконечные кондиломы (Kreuter, 2003). Устранение факторов риска и регулярные осмотры помогают предотвратить раз­витие вышеперечисленных заболеваний.

Иредраковые состояния кожи и слизистых легко ди­агностируются, находятся в зоне удобного хирургического доступа и должны удаляться на ран­ней стадии. Каждый врач, работающий в области ВИЧ-медицины, должен располагать знаниями о диаг­ностике и лечении ВИЧ-ассоциированных заболеваний кожи и слизистых, поскольку это крайне важно для эффективного лечения ВИЧ-инфицированных.