Дерматологический осмотр и лечение болезней кожи у вич-инфицированных

Иолый осмотр кожных покровов, слизистых оболочек рта, половых органов и ануса, а также пальпация лимфатических узлов не требуют каких-то особых усилий или затрат. Однако даже опытному врачу бывает трудно установить диагноз и выбрать дальнейшую тактику ведения ВИЧ-инфицированного пациента, поскольку порой найденные изменения значительно отли­чаются от типичных проявлений, описанных в учебниках. При ВИЧ-инфекции заболевания кожи и слизистых отличаются атипичными проявлениями, более тяжелым и быстрым течением и плохо поддаются терапии. Спектр возбудителей кожных инфекций у ВИЧ-инфицированных существенно отличается от спектра возбудителей, обнаруживаемых у ВИЧ-отрицательных па­циентов.

Сочетание нескольких инфекций указывает на тяжелый иммунодефицит. Поэтому очень важно провести несколько обследований перед началом терапии. В случае получения со­мнительных результатов необходимо выполнить пункционную биопсию для установления точ­ного диагноза по результатам гистологического исследования.

Стандартные схемы лечения болезней кожи и слизистых у ВИЧ-инфицированных могут быть неэффективны как по причине выраженного иммунодефицита, так и вследствие резистентно­сти возбудителя к лекарственным препаратам. В таких случаях назначают препараты в более высоких дозах и на более длительные периоды времени, помня при этом о возможности раз­вития токсических побочных эффектов (Osborne, 2003). Кроме того, необходимо учитывать ле­карственные взаимодействия назначаемых препаратов, например, противогрибковых азолов или ароматических производных ретиноевой кислоты, с антиретровирусными препаратами.

Иммунодепрессанты следует применять с осторожностью, и только в течение короткого вре­мени. Решение о возможности лечения УФ-лучами (например, применения ИУВА-терапии для лечения псориаза) следует принимать очень взвешенно, и проводить такое лечение необхо­димо только под тщательным медицинским контролем, поскольку оно может спровоцировать обострение вирусных инфекций, развитие эпителиальных злокачественных опухолей и повы­шение концентрации ВИЧ в крови. С другой стороны, сообщалось об эффективном примене­нии светолечения (УФ-B с длиной волны 311 нм) у отдельных ВИЧ-инфицированных больных

с тяжелыми зудящими папулезными дерматозами, которые не поддавались другим видам лече­ния. У этих больных светолечение не приводило к ухудшению иммунного статуса. Для диагностики и лечения кожных заболеваний при ВИЧ-инфекции порой приходится не только задействовать все диагностические и прочие возможности клиники, специализирую­щейся на лечении инфекционных заболеваний, но и проводить консилиумы с разными спе­циалистами.

Влияние АРТ на болезни кожи и слизистых

На сегодняшний день одобрено к применению почти 25 антиретровирусных препаратов. Ввиду необходимости пожизненного лечения, побочные эффекты АРТ, особенно со стороны кожи и слизистых оболочек, в большой степени определяют прогноз лечения. Дифференциальная ди­агностика экзантем затруднена, поскольку очень сложно отличить лекарственную сыпь от сыпи, вызванной другими причинами, например, сыпи, обусловленной синдромом восстанов­ления иммунной системы, высыпаний при сифилисе или вирусной экзантемы. У пациентов, получающих комбинированную терапию, зачастую бывает сложно выявить препарат, вызвав­ший лекарственную сыпь. Лекарственная сыпь — типичный побочный эффект ННИОТ. НИОТ вызывают липоатрофию, а на фоне приема ИП развивается липогипертрофия (Carr, 1998; Carr, 2000). Эти изменения жи­ровой ткани меняют внешний вид больных и часто воспринимаются как «позорное клеймо». Однако, прежде чем пытаться лечить нарушения распределения жировой ткани медикамен-тозно или хирургически, необходимо рассмотреть возможность замены схемы АРТ с учетом ре­зистентных свойств возбудителя, сопутствующих заболеваний и возможных лекарственных взаимодействий.