Динамика количества лимфоцитов cd4 на фоне арт

После начала АРТ динамика повышения количества лимфоцитов CD4, также как и снижения вирусной нагрузки, носит двухфазный характер (Renaud, 1999; Le Moing, 2002): быстрый рост в первые 3—4 месяца с последующим медленным плавным увеличением. В исследовании, в ко­тором участвовало почти 1000 пациентов, на протяжении первых 3 месяцев терапии количество лимфоцитов CD4 увеличивалось на 21 мкл-1 в месяц, а затем, в течение 21 месяца — только на 5,5 мкл-1 в месяц (Le Moing, 2002). Первоначальный быстрый рост количества лимфоцитов CD4, по-видимому, обусловлен перераспределением лимфоцитов, а последующий медлен­ный — появлением новых, «наивных» или «девственных» лимфоцитов (Pakker, 1998). Кроме того, возможно, определенную роль играет подавление апоптоза (Roger, 2002). Специалисты до сих пор не пришли к единому мнению о потенциале восстановления иммун­ной системы на фоне подавления вирусной нагрузки. Одни считают, что иммунная система не­прерывно восстанавливается на фоне супрессии вируса, даже длительной, а другие считают, что через 3—4 года достигается стабилизация состояния иммунной системы, после чего никаких существенных улучшений не происходит (Smith, 2004; Viard, 2004).

Степень восстановления иммунной системы на фоне АРТ зависит от нескольких факторов. Наиболее важный из них — вирусная нагрузка: чем она ниже, тем лучше иммунологический результат лечения (Le Moing, 2002). Абсолютный прирост количества лимфоцитов CD4 тем больше, чем выше исходное количество лимфоцитов CD4 (Kaufmann, 2000). Для отдаленного иммунологического эффекта АРТ особенно важно наличие наивных или девственных T-лим­фоцитов в ее начале (Notermans, 1999). Существенную роль играет возраст (Grabar, 2004). Чем крупнее тимус и чем активнее в нем про­исходит процесс тимопоэза, тем более выраженного прироста количества лимфоцитов CD4 следует ожидать (Kolte, 2002). Из-за возрастной дегенерации тимуса у пожилых пациентов ко­личество лимфоцитов CD4 восстанавливается в меньшей степени, чем у молодых (Viard, 2001). Однако в нашей практике встречались как 20-летние пациенты с очень слабым приростом ко­личества лимфоцитов CD4, так и 60-летние пациенты, у которых прирост количества лимфо­цитов CD4 был гораздо выше среднего. Способность иммунной системы человека к восстанов­лению может быть очень разной, и пока ни один метод исследования не позволяет оценить ее с достаточной точностью. Возможно, на фоне применения определенных комбинаций антиретровирусных препаратов (например, ddI+TDF) иммунная система восстанавливается хуже. Сейчас проводятся иссле­дования, в которых оценивается восстановление иммунной системы на фоне лечения блока-торами рецепторов CCR5; предполагается, что препараты этой группы должны благотворно влиять на восстановление иммунной системы. Кроме того, следует учитывать воздействие им-мунодепрессантов (см. раздел 4 «Цели и принципы лечения», глава 6). Практические советы по оценке количества лимфоцитов CD4 Всегда пользуйтесь услугами одной и той же надежной (и имеющей опыт выполнения таких анализов) лаборатории (как и при наблюдении за вирусной нагрузкой). Чем больше количество лимфоцитов CD4, тем выше вариабельность результатов измере­ния (помните также о других факторах, влияющих на динамику этого показателя). В таких случаях следите за изменениями процентного содержания лимфоцитов CD4 и отношения CD4/CD8. Если нет сомнений в том, что количество лимфоцитов CD4 действительно уменьшилось, не спешите расстраивать пациента — на фоне достаточного вирусологического ответа от­рицательная динамика количества лимфоцитов CD4 обычно не связана с ВИЧ-инфекцией.

Повторять анализ следует только при получении совершенно неправдоподобного резуль­тата исследования. При неопределимой вирусной нагрузке определять количество лимфоцитов CD4 доста­точно один раз в 3 месяца. Если вирусная нагрузка не определяется и количество лимфоцитов CD4 в пределах нормы, определять количество лимфоцитов CD4 (но не вирусную нагрузку!

) можно еще реже. Врач должен обязательно обсуждать с пациентом результаты анализов на вирусную на­грузку и количество лимфоцитов CD4. Нельзя, чтобы пациент просто получал свои резуль­таты анализов и оставался с ними в одиночестве.

Помимо измерения количества лимфоцитов CD4 и субпопуляций лимфоцитов существуют и другие исследования для оценки состояния и функциональных возможностей иммунной си­стемы, например, исследование иммунного ответа на специфические антигены (Telenti, 2002). На сегодняшний день эти исследования, зачастую очень сложные и трудоемкие, в стандартной диагностике не нужны, и целесообразность их применения сомнительна. Тем не менее, когда-нибудь, возможно, именно с их помощью специалисты будут получать подробные сведения о состоянии иммунной системы у своих пациентов и, к примеру, выявлять пациентов с повы­шенным риском развития оппортунистических инфекций несмотря на большое количество лимфоцитов CD4.

Какие еще показатели необходимо контролировать при регулярных осмотрах? Диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированным пациентом включает отслеживание не только количества лимфоцитов CD4 и вирусной нагрузки, но и ряда других показателей. Ниже даны рекомендации по наблюдению за пациентами без клинических проявлений заболевания с нормальными результатами лабораторных показателей, которые либо получают АРТ по одной и той же схеме в течение нескольких месяцев, либо не получают АРТ Безусловно, после начала или изменения схемы терапии, равно как и при появлении симптомов, контролировать основ­ные показатели следует чаще.

В зависимости от клинических проявлений могут потребоваться дополнительные исследования. Полный врачебный (физикальный) осмотр должен проводиться регулярно. Именно он позво­ляет выявить важные проявления ВИЧ-инфекции, например, элементы саркомы Капоши и грибковые поражения (кандидозный стоматит).

Чем меньше количество лимфоцитов CD4, тем чаще и тщательнее необходимо осматривать больного. У пациентов с количеством лимфоцитов CD4 меньше 200 мкл-1 важно не пропустить цитоме-галовирусный ретинит. С этой целью мы обычно назначаем осмотр глазного дна (фундоскопию) раз в 3—6 месяцев.

Необходимо, чтобы это исследование проводил опытный офтальмолог, имеющий опыт работы с ВИЧ-инфицированными. Чем больше количество лимфоцитов CD4, тем реже необходимы осмотры глазного дна. По нашему мнению, после возвращения количе­ства лимфоцитов CD4 к нормальным значениям это исследование не требуется.

И наоборот, регулярные гинекологические осмотры с цитологическим исследованием мазка с шейки матки по Папаниколау рекомендуется проводить независимо от количества лимфоцитов CD4. Сего­дня многие специалисты рекомендуют также регулярно осматривать прямую кишку (с ректо-романоскопией) с целью ранней диагностики предраковых состояний и рака анального канала. Однако подобные рекомендации можно интерпретировать по-разному.

Опираясь на собствен­ный опыт, мы считаем, что при хорошем состоянии иммунной системы нет необходимости ре­гулярно проводить рентгенологические исследования, УЗИ (за исключением пациентов с со­путствующим хроническим вирусным гепатитом, у которых нередко развивается печеночноклеточный рак), множественные серологические пробы и определения уровня лак-тата. Ежегодная съемка ЭКГ, на наш взгляд, требуется только пациентам с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений (см. главу 21 «Болезни сердца у ВИЧ-инфицированных»).

Ежегодная туберкулиновая проба (проба Манту с 5 ед. очищенного туберкулина) показана только пациентам, у которых при первом обследовании она была отрицательной. Таблица 6.11.2. Минимальный ежегодный объем обследования при бессимптомном течении ВИЧ-инфекции

Пациент получает ВААРТПациент не получает ВААРТКлинический анализ крови, ЛДГ, АЛТ, АСТ, креатинин, билирубин, щелочная фосфатаза, липаза, ГГТ, глюкоза4-6 раз в год2-4 раза в годВирусная нагрузка4 раза в год2-4 раза в годКоличество лимфоцитов CD42-4 раза в год2-4 раза в годЛипиды крови1-2 раза в год1 раз в годВрачебный осмотр, анализ мочи2-4 раза в год1-2 раза в годГинекологический осмотр1 раз в год1 раз в годОсмотр глазного дна, если кол-во лимфоцитов CD4 Учитывая процесс старения популяции ВИЧ-инфицированных, не следует забывать о необхо­димости скрининговых обследований на злокачественные новообразования. Например, во многих странах рекомендуется выполнять колоноскопию для раннего выявления колоректаль-ного рака всем жителям старше 50—55 лет (с частотой один раз в 10 лет). Дополнительную ин­формацию см. на сайте ВОЗ.