Доконтактная профилактика (дкп)

Доконтактная профилактика ВИЧ-инфекции — пероральный прием антиретровирусных пре­паратов с профилактической целью. Подобно химиопрофилактике малярии, препараты при­нимают заранее. Исследования ДКП в настоящее время проводятся в группах высокого риска (работников коммерческого секса). В большинстве исследований применяется тенофовир, либо в качестве монопрепарата, либо в комбинации с эмтрицитабином. Однако к таким иссле­дованиям относятся с изрядной долей критики и осуждения. Под давлением отдельных акти­вистов и некоторых организаций исследование в Камбодже было досрочно прекращено в 2004 году, а в Камеруне и Нигерии — в 2005 году (Cohen, 2004; Singh, 2005). Исследователей обвинили в недостаточном информировании участниц исследования, а также в непредоставлении меди­цинской помощи и лечения участницам, заразившимся ВИЧ во время исследования. Неизвест­ные отдаленные побочные эффекты, лекарственные взаимодействия, риск формирования ре­зистентности вируса и настаивание на неиспользовании презервативов во время исследования — достаточно существенные проблемы этического и политического характера, с которыми при­ходится сталкиваться при проведении таких исследований. Однако, учитывая тревожно высокие показатели заболеваемости ВИЧ-инфекцией по всему миру, стратегию ДКП необходимо развивать дальше. Первые результаты крупного исследования ДКП были доложены на Всемирной конференции по СПИДу в Торонто (Petersen, 2006). При­близительно 1200 женщин из групп высокого риска из Ганы, Камеруна и Нигерии получали плацебо или тенофовир ежедневно. Через год в группе, получавшей тенофовир, было зареги­стрировано 6 случаев сероконверсии, а в группе плацебо — 2 случая сероконверсии. Полученная разница статистически незначима, и не дает возможности говорить об эффективности ДКП, однако была доказана ее безопасность. В настоящее время в США, Африке, Южной Америке

и Таиланде проводятся несколько плацебо-контролируемых исследований с участием более 20 000 человек из разных групп риска. Первые результаты ожидаются в конце 2009 года. Пока неясно, что делать с положительными результатами. В экспериментах на животных была доказана эффективность ДКП тенофовиром и эмтрицитабином (Garcia-Lerma, 2008). Если в исследованиях удастся доказать эффективность ДКП, сразу появится много вопросов. Как сле­дует назначать препараты для ДКП? Кто будет получать ДКП? Как будут покрываться расходы на ДКП? Что можно сказать о риске формирования мутаций резистентности при невыявленной ВИЧ-инфекции? Приведет ли ДКП к уменьшению использования презервативов? Будут ли препараты для ДКП в ближайшем будущем продаваться на черном рынке (что вполне вероятно, учитывая недостаточную работу по соблюдению режима терапии среди ВИЧ-инфицирован­ных)? Это только верхушка айсберга. В Швейцарии уже создана комиссия по решению вопро­сов, связанных с ДКП, хотя польза ДКП еще не доказана клиническими исследованиями. В заключение следует отметить, что чрезвычайно высокие показатели распространенности ВИЧ-инфекции во всем мире диктуют необходимость поиска новых стратегий профилактики. Пропаганды безопасного секса недостаточно. Из всех медицинских стратегий профилактики сейчас, бесспорно, первое место принадлежит антиретровирусной терапии. Дебаты по поводу заявления EKAF еще не закончены. Медицинским работникам, оказывающим помощь ВИЧ-инфицированным, придется считаться с этим заявлением, независимо от того, согласны они с ним или нет. Рано начинать АРТ с профилактической целью (пока) не рекомендуется. Помимо АРТ от заражения ВИЧ защищает обрезание. В области других стратегий профилактики, в том числе лечения ЗППП и применения микробицидных средств, пока нет конкретных препаратов с доказанной эффективностью. Это также относится к ДКП. Однако получение доказательств эффективности ДКП изменит стратегию профилактики ВИЧ-инфекции.

Соблюдение режима лечения

Соблюдение режима лечения — ахиллесова пята антиретровирусной терапии. Недостаточное соблюдение режима лечения является важной, если не самой главной, причиной неэффектив­ности терапии (Turner, 2002). Недостаточные сывороточные концентрации антиретровирусных препаратов и неполное подавление репликации вируса создают условия для формирования ре­зистентности вируса к лекарственным препаратам. Ни у кого не вызывает сомнений, что АРТ либо следует принимать строго по часам в предписанных дозах, либо не принимать совсем. Установлено, что риск лекарственной устойчивости ниже как при приеме более 90%, так и менее 69% назначенных доз (Sethi, 2003). Под термином «соблюдение режима лечения» (compliance) понимается согласие пациента по­лучать лечение и приемлемость для него режима приема препаратов. В середине 1990-х годов появился новый термин в духе политической корректности — «приверженность лечению» (ad­herence). Новый термин подразумевает, что врач и пациент вместе выбирают приемлемую схему лечения, и подчеркивает, что ответственность за неэффективность лечения лежит не только на пациенте. В понятие приверженности включаются все факторы, которые влияют на соблюдение пациен­том режима лечения, иными словами, влияющие на приемлемость режима лечения для паци­ента. Какой бы термин ни использовался, следует помнить три аксиомы: 1. При нерегулярном приеме препаратов шансы на успех лечения резко снижаются. 2. Врачи склонны переоценивать способности своих пациентов соблюдать режим лечения. 3. Степень соблюдения режима терапии уменьшается по мере увеличения сложности режима приема препаратов. В «группу риска» по недостаточному соблюдению режима терапии входят не только пациенты с зависимостью от алкоголя или наркотиков и пациенты, страдающие от побочного действия препаратов. По данным нескольких исследований, степень соблюдения режима терапии ниже у пациентов с депрессией, одиноко живущих пациентов и у пациентов молодого возраста (Murri, 2001; Frank, 2002). Положительно на соблюдение режима терапии влияют опыт врача, вера пациента в положительное действие АРТ и наличие у пациента социальной поддержки. Этническая принадлежность, пол и стадия ВИЧ-инфекции особого значения не имеют. Зато определенную роль играют взгляды пациента на болезнь и здоровье, его отношение к совре- менной медицине и страх перед побочными эффектами. Однако для каждого эти факторы имеют свое значение, и в конечном счете предсказать, насколько строго конкретный пациент будет соблюдать назначения, трудно (Lerner, 1998). Врачу следует полагаться на свой опыт и интуицию. Важность регулярного приема антиретровирусных препаратов доказана многочисленными ис­следованиями. В одном из них у 99 больных определяли степень соблюдения режима лечения с помощью электронной системы наблюдения. Было установлено, что при степени соблюдения режима лечения не менее 95% (то есть при приеме не менее 95% назначенных доз) частота не­эффективности лечения составила всего 22%. При приеме 80—94% назначенных доз лечение было неэффективным в 61% случаев, а при приеме менее 80% доз — уже в 80% случаев (Paterson, 2000). Однако следует отметить, что результаты этого достаточно часто цитируемого исследо­вания уже устарели. Современные препараты с увеличенным периодом полувыведения, более высоким генетическим барьером к развитию устойчивости и в целом улучшенной фармакоки-нетикой, возможно, «терпимее» к пропуску доз (Rosenblum 2009). Однако вернемся к упомя­нутому исследованию. Среди прочего оно показало, что мнения врачей о степени соблюдения режима лечения их пациентами не оправдались в 41% случаев. Медицинские сестры оказались проницательней и ошиблись только в 30% случаев (Paterson, 2000). В других исследованиях также отмечалась склонность врачей к переоценке степени соблюдения режима лечения их па­циентами (Miller 2002). О важности строгого соблюдения режима лечения свидетельствуют также успешные результаты применения стратегии DOT (Directly Observed Therapy — терапии под медицинским контролем) или DAART (Directly Administered ART — АРТ под медицинским контролем) в некоторых исправительных учреждениях США. В одном исследовании, прове­денном в исправительных учреждениях Флориды, было установлено, что через 48 недель приема препаратов под медицинским контролем вирусная нагрузка уменьшилась до уровня ниже 400 копий/мл у 100% пациентов, тогда как в контрольной группе, в которой прием пре­паратов не отслеживался, тот же результат был достигнут только в 81% случаев (Fischl, 2001). По результатам одного рандомизированного исследования, при
ем антиретровирусных препа­ратов в рамках DAART повышает частоту вирусологического ответа у наркозависимых (Altice, 2007). Недостаточное соблюдение режима лечения приводит не только к вирусологической неэффек­тивности. Оно влияет и на состояние иммунной системы. При анализе данных двух проспек­тивных исследований оказалось, что у пациентов, принявших 100% доз, 80—99% доз и 79% доз антиретровирусных препаратов в течение года, вирусная нагрузка снизилась соответственно на 2,77 lg (в 589 раз), 2,33 lg (в 214 раз) и 0,67 lg (в 4,7 раза), а количество лимфоцитов CD4 возросло соответственно на 179 мкл-1, 159 мкл-1 и 53 мкл-1 (Mannheimer, 2002). Более того, при недостаточном соблюдении режима лечения возрастает риск клинической не­эффективности АРТ. В испанском исследовании было показано, что у пациентов, которые про­пустили прием более 10% доз, риск смерти возрастает в 4 раза (Garcia, 2002). Это наблюдение подтверждено результатами других исследований (Maher, 1999; Hogg, 2000; Wood, 2004). Уста­новлено также, что пациенты, строго соблюдающие режим лечения, реже госпитализируются (Paterson, 2000). Кроме того, не следует забывать, что при плохом соблюдении режима лечения повышается риск передачи резистентных штаммов ВИЧ. Всем пациентам необходимо разъ­яснять основные механизмы развития лекарственной устойчивости (резистентности). Важно подчеркивать, что ВИЧ приобретает устойчивость к лекарственным препаратам быстро и на­всегда, и именно этим лечение ВИЧ-инфекции отличается от лечения прочих хронических за­болеваний. Можно сравнить ВИЧ-инфекцию с сахарным диабетом второго типа или артери­альной гипертензией: эти заболевания могут «простить» их владельцу некоторую забывчивость в отношении приема препаратов: артериальное давление или уровень глюкозы крови можно с легкостью нормализовать на следующий день без существенных последствий. Особенность ВИЧ-инфекции в том, что даже незначительная небрежность способна привести к необрати­мым последствиям. С каждой новой мутацией устойчивости все труднее подбирать эффектив­ную схему терапии. Об этой исключительной особенности ВИЧ-инфекции должен знать каж­дый пациент. Очень важно периодически возвращаться к этой теме — беседы о соблюдении терапии должны стать частью стандартного протокола диспансерного наблюдения. Полезно также поддерживать связь с общественными организациями для ВИЧ-инфицированных, ко­торые проводят групповые занятия, посвященные соблюдению режима лечения. Некоторые

способы повышения степени соблюдения режима лечения перечислены в рамке «Двенадцать способов улучшить соблюдение режима терапии». Кроме того, было проведено несколько исследований по изучению эффективности разных спо­собов улучшения соблюдения режима терапии. В том числе пробовали нанимать медицинских сестер для регулярного обзванивания пациентов. Однако напоминания по телефону о необхо­димости приема очередной дозы, по-видимому, не оказывали никакого влияния на степень со­блюдения режима лечения (Collier, 2005). Тем не менее, выделение отдельных часов для консультаций по вопросам антиретровирусной терапии (вечером или в выходные), как это практикуется в некоторых группах помощи ВИЧ-инфицированным, может принести огромную пользу.