Экспериментальные комбинации

Новые схемы АРТ должны быть эффективнее, проще, давать меньше побочных эффектов. По­мимо препаратов новых групп (ингибиторов интегразы и блокаторов рецепторов CCR5), сего­дня тщательно изучаются еще два направления в АРТ схемы без НИОТ и так называемые «ин­дукционные» схемы АРТ («усиленные» комбинации), включающие больше трех активных препаратов или же препараты трех разных групп.

Комбинации без НИОТ

До сих пор все классические схемы АРТ включали так называемую базовую комбинацию — со­четание двух НИОТ (нуклеозидных или нуклеотидных аналогов). Во многом это было пред­определено исторически, поскольку НИОТ были первыми препаратами для борьбы с ВИЧ и, пока ННИОТ и ИП только разрабатывались, лечение двумя НИОТ уже превратилось в стандарт антиретровирусной терапии. По мере накопления знаний о токсическом действии НИОТ на митохондрии росли и сомнения специалистов в правильности такого подхода. Все чаще стали говорить о схемах АРТ, не включающих НИОТ (см. таблицу 6.6.5). Существуют разные подходы: комбинации ИП/r и ННИОТ, комбинации двух ИП. Сейчас изучаются возможности приме­нения комбинаций ИП/r с новыми препаратами, например, ралтегравиром или маравироком. Данных пока нет. Несколько исследований с участием пациентов, ранее получавших АРТ, уже успешно доказали эффективность применения схем без НИОТ (см. раздел 7 «Когда менять АРТ», глава 6); также изучаются возможности применения комбинаций двух ИП в качестве резервной терапии. А для начальной терапии? Текущие данные показаны в таблице 6.6.8. Количество пациентов, участвовавших в исследованиях, небольшое. Исследование ACTG 5142 было первым крупным исследованием, предоставившим убедительные доказательства в пользу эффективности стра­тегии «АРТ без НИОТ» (Riddler, 2008). В этом исследовании было показано, что комбинация LPV/r с эфавирензом не уступает по эффективности ни комбинации двух НИОТ с LPV/r, ни комбинации двух НИОТ с EFV. Вместе с тем у этой комбинации были более выражены побоч­ные эффекты, и она хуже переносилась. Таблица 6.6.8. Проспективные исследования схем АРТ без НИОТ у пациентов, ранее не получавших АРТ, и у пациентов с небольшим анамнезом АРТ (данные ПТ-анализа) N(пациенты, ранее не получавшие АРТ)Комбинация препаратов (исследование)Процентная доля пациентов, у которых была достигнута вирусная нагрузка ННИОТ+ИПStaszewski, 1999148 (126)*EFV+IDV (006)47% через 48 недельLopez-Cortes, 200342 (0)**EFV+SQV/r71% через 52 неделиStek, 200347 (НД)*EFV+IDV/r(EASIER)53% через 48 недельBoyd, 200361 (0)*EFV+IDV/r (HIVNAT 009)69% через 96 недельAllavena, 200586 (65)*EFV+LPV/r(BIKS)73% через 48 недель(Комбинация двух ИПGisolf, 2000104 (104)SQV+RTV (Prometheus)63% через 48 недель (