Экссудативный перикардит

Пока не появились эффективные антиретровирусные препараты, экссудативный перикардит был самым частым заболеванием сердца среди ВИЧ-инфицированных. По данным клиниче­ских исследований, заболеваемость им составляла 11% в год (Heidenreich, 1995). В то же время, в большинстве случаев поражение перикарда при ВИЧ-инфекции протекает бессимптомно. При этом тяжесть болезни варьирует от острого или хронического перикардита до острой там­понады сердца (Silva-Cardoso, 1999).

Поражение перикарда бывает обусловлено самим ВИЧ, другими возбудителями или опухолями (Stotka, 1989). На сегодняшний день наиболее частой причиной экссудативного перикардита у ВИЧ-инфицированных, наблюдающейся в африкан­ских когортных исследованиях, является туберкулезный перикардит (Reuter, 2005). Однако сле­дует помнить и о других, не имеющих отношения к ВИЧ-инфекции причинах экссудативного перикардита, таких как уремия, травма, облучение и лекарственные средства.

Иногда за выра­женный экссудативный перикардит принимают разрастание жировой ткани вокруг сердца, об­условленное липодистрофией (Neumann, 2002b). Эхокардиография считается «золотым стандартом» для диагностики болезней перикарда и последующего наблюдения. Тем не менее, для подтверждения диагноза при подозрении на опу­холь или ожирение сердца необходима КТ или МРТ.

При наличии симптомов следует рассмот- реть вопрос о перикардиоцентезе. По возможности, следует проводить лечение, направленное на устранение причины экссудативного перикардита. В рамках паллиативной помощи может потребоваться перикардиотомия.

Нарушения ритма сердца

Как возникновение аритмии, так и ее характер часто обусловлены лекарственными препара­тами. На фоне приема антиретровирусных препаратов (в частности эфавиренза), а также фос-карнета, пентамидина или метадона возможно удлинение интервала QT на ЭКГ, что дает пред­посылки для развития опасной пируэтной желудочковой тахикардии (Castillo, 2002). Изменение QT интервала возможно также при применении многих комбинаций препаратов, в частности, макролидов с фторхинолонами. После назначения или изменения дозы лекарственного препарата, способного повлиять на ин­тервал QT, необходимо ежедневно регистрировать ЭКГ. В случае развития нарушений ритма необходимо определить уровни электролитов и глюкозы в крови и, при необходимости, скор­ректировать их. Для купирования пируэтной желудочковой тахикардии применяются препа­раты магния. Кроме того, нарушения ритма могут возникать одновременно с инфарктом мио­карда. Дилатация желудочков сопровождается повышением риска развития угрожающих жизни нарушений ритма и внезапной сердечной смерти (Lanjewar, 2006). Наконец, нарушение веге­тативной регуляции сердца у ВИЧ-инфицированных можно выявить по снижению вариабель­ности сердечного ритма (Lebech, 2007).

Приобретенные пороки

Причиной поражения клапанов сердца у ВИЧ-инфицированных пациентов служит инфекцион­ный эндокардит (ИЭ) бактериальной или грибковой этиологии. Гипотеза о том, что ВИЧ-инфекция сама по себе повышает восприимчивость к инфекционному эндокардиту, не подтвердилась. Однако, у потребителей инъекционных наркотиков риск развития инфекционного эндокардита в 10—12 раз выше, чем у потребителей неинъекционных наркотиков. Наиболее часто инфекционный эндокардит вызывает Staphylococcus aureus, Обна­руживаемый у >40% ВИЧ-инфицированных с бактериальным эндокардитом. Кроме того, к воз­будителям ИЭ относятся Streptococcus pneumoniae И Haemophilus influenzae (Currie, 1995).

Грибко­вые эндокардиты, которые встречаются не только у потребителей инъекционных наркотиков, чаще всего вызываются Aspergillusfumigatus, Candida Spp. или Cryptococcus neoformans И характе­ризуются худшим прогнозом. Хотя восприимчивость к ИЭ у ВИЧ-инфицированных пациентов, не употребляющих инъек­ционные наркотики, не повышается, ИЭ у них протекает значительно тяжелее и прогноз в целом хуже, чем у неинфицированного ВИЧ населения.

К симптомам инфекционного эндокардита относятся лихорадка (наблюдается у 90% больных), утомляемость и снижение аппетита. Иногда (в 30% случаев) выслушивается шум в сердце. При развитии такой клинической картины обязательны повторные посевы крови и чреспищеводная ЭХОКГ (Bayer, 1998).

Поскольку выявить возбудителя зачастую трудно, антибактериальную те­рапию следует начинать как можно раньше, сразу после установления предварительного диаг­ноза эндокардита (по критериям Дьюка), не дожидаясь результатов микробиологического ис­следования. Антибактериальную профилактику эндокардита не рекомендуется проводить все ВИЧ-инфи­цированным. Согласно современным рекомендациям по инфекционному эндокардиту, анти­бактериальная профилактика показана очень малому числу ВИЧ-инфицированных лиц.

Под­робную информацию см. на сайте.

Другие болезни сердца

Опухоли сердца у ВИЧ-инфицированных пациентов встречаются редко, преимущественно на поздних стадиях заболевания. При аутопсии поражение сердца, обусловленное саркомой Ка-поши или лимфомой, обнаруживается реже, чем в 1% случаев. У ВИЧ-инфицированных некоторые инфекционные возбудители могут не только приводить к миокардиту, но и вызывать формирование абсцессов. Описаны случаи абсцессов, вызванных Toxoplasma gondii И трипаносомами, а также некоторыми другими микроорганизмами.

Частота таких проявлений инфекций снизилась на фоне АРТ. Кроме опухолей и абсцессов, у ВИЧ-инфицированных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции также описаны поражения сосудов, в том числе васкулит и периваскулит. В частности, воз­можно поражение сосудов легких, в результате которого развивается артериальная легочная ги-пертензия с последующим расширением правых отделов сердца и формированием правожелу-дочковой недостаточности.

Таблица 21.2. Болезни сердца у ВИЧ-инфицированных пациентовПоражение перикарда Экссудативный перикардит Перикардит (вирусный, бактериальный, грибковый) Опухоли (саркома Капоши, лимфома) Поражение миокарда ВИЧ-ассоциированная дилатационная кардиомиопатия Миокардит (острый, хронический) Опухоли (саркома Капоши, лимфома) Побочное действие лекарственных средств (особенно при антиретровирусной терапии) Поражение эндокарда Инфекционный эндокардит (бактериальный, грибковый) Неинфекционный тромботический (марантический) эндокардит Поражение сосудов Атеросклероз Васкулит, периваскулит Легочная гипертензия