Естественное течение вич-инфекции

Естественное течение ВИЧ-инфекции — в отсутствие антиретровирусной терапии — показано на рис. 1.1. Вскоре после инфицирования у некоторых пациентов развивается так называемый острый ретровирусный синдром. Для этого синдрома наиболее характерны лимфаденопатия, лихорадка, макулопапулезная сыпь и миалгии.

Как правило, длительность клинических про­явлений не превышает четырех недель (см. главу 5 «Острая стадия ВИЧ-инфекции»). Симптомы неспецифичны и непостоянны, поэтому диагноз ВИЧ-инфекции без получения до­полнительных результатов тестов на ВИЧ ставится редко.

После острой фазы следует период длительностью в несколько лет, во время которого у большинства ВИЧ-инфицированных от­сутствуют клинические симптомы заболевания. Затем могут появиться симптомы или заболевания, относящиеся по классификации CDC к ка­тегории B (см. таблицу 1.2).

Наибольшее значение имеют кандидозный стоматит (молочница), волосатая лейкоплакия слизистой полости рта и опоясывающий лишай, поскольку при обна­ружении этих заболеваний следует всегда исключать у пациента ВИЧ-инфекцию. Заболевания, включенные в категорию В, не являются критериями стадии СПИДа, однако они расцени­ваются как симптомы ВИЧ-инфекции и указывают на повреждение клеточного звена иммун­ной системы. Заболевания, включенные в диагностическое определение стадии СПИДа, появляются еще позже: медианное значение временного интервала от момента инфицирования до появления таких заболеваний, составляет 8—10 лет.

Без высокоактивной антиретровирусной терапии эти заболевания через какое-то время приводят к смерти. Уровень РНК ВИЧ, достигающий крайне высоких значений вскоре после инфицирования, с появлением первых антител к ВИЧ обычно снижается до менее чем 1% от начального уровня и в дальнейшем остается относительно стабильным. Этот уровень называется «установочной точкой» (set point).

Величина «установочной точки» вирусной нагрузки определяет скорость Таблица 1.2. Клиническая классификация ВИЧ-инфекции, разработанная CDCКатегория A Бессимптомная ВИЧ инфекция Острая (первичная) симптоматическая фаза ВИЧ ин­фекции Персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ) Категория B Наличие клинических проявлений заболеваний, не включенных в категорию С, но свидетельствующих о на­рушении клеточного иммунного ответа, в том числе пе­речисленных ниже: Бациллярный ангиоматоз Инфекции тазовых органов, в частности, осложнения тубоовариальных абсцессов Опоясывающий лишай (с поражением более одного дерматома или рецидив высыпаний в пределах того же дерматома) Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура Общие симптомы, например лихорадка или диарея длительностью более 1 месяца Листериоз Волосатая лейкоплакия полости рта Кандидозный стоматит и (или) фарингит (молочница) Кандидозный вульвовагинит: хронический (> 1 ме­сяца) или плохо поддающийся лечению Дисплазия шейки матки или рак шейки матки In situ Периферическая нейропатияКатегория C Заболевания, включенные в диагностические критерии СПИДа Кандидозный бронхит, трахеит, пневмония Кандидозный эзофагит Цитомегаловирусная инфекция (кроме поражения печени, селезенки и лимфоузлов) Цитомегаловирусный ретинит (с потерей зрения) ВИЧ-энцефалопатия ВПГ-инфекция: хронические герпетические высыпа­ния (> 1 мес) или герпетические бронхит, пневмония или эзофагит Гистоплазмоз: диссеминированный или внелегочный Изоспориаз, хронический кишечный (более 1 мес) Саркома Капоши Кокцидиоидомикоз: диссеминированный или внеле-гочный Криптококкоз, внелегочный Криптоспоридиоз, хронический кишечный (более 1 мес) Лимфома Беркитта Лимфома иммунобластная Первичная лимфома ЦНС Инфекция, вызванная Mycobacterium avium-intracellu-lare Или Mycobacterium kansasii, Диссеминированная или внелегочная Микобактериальная инфекция, вызванная другими или неуточненными Mycobacterium Spp. Пневмоцистная пневмония Бактериальная пневмония, рецидивирующая (> 2 эпи­зодов в течение года) Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия Сальмонеллезный сепсис, рецидивирующий Туберкулез Токсоплазменный энцефалит ВИЧ кахексия Рак шейки матки, инвазивный прогрессирования заболевания. Если у большинства пациентов с вирусной нагрузкой РНК ВИЧ менее 1000 копий/мл стадия СПИДа не наступает даже через 12 лет после стадии первич­ной (острой) инфекции, то более чем у 80% пациентов, у которых вирусная нагрузка сохра­няется на уровне около 100 000 копий/мл, СПИД развивается уже через 2 года после инфици­рования (O'Brien, 1996).

Чем выше величина «установочной точки», тем быстрее происходит снижение количества лим­фоцитов CD4. Во время острой (первичной) стадии ВИЧ-инфекции обычно происходит суще­ственное снижение количества лимфоцитов CD4. Через несколько месяцев количество лим­фоцитов CD4 возвращается к норме, хотя редко достигает значений, которые были до инфицирования.

Диапазон нормальных значений для количества лимфоцитов CD4 каждая ла­боратория определяет по-своему, однако все эти диапазоны обычно находятся в следующих пределах (для взрослых): абсолютное количество T-лимфоцитов CD4+ 435—1600 мкл-1 или про­центная доля 31—60% от общего числа лимфоцитов. Для детей установлены другие диапазоны нормальных значений (см. главу 17 «Антиретровирусная терапия у детей»).

В дальнейшем у ВИЧ-инфицированных происходит постепенное снижение количества лим­фоцитов CD4. Риск появления СПИД-индикаторных заболеваний возрастает при снижении количества лимфоцитов CD4 до уровня ниже 200 мкл-1. При установлении уровня иммуноде­фицита необходимо также учитывать величину процентной доли лимфоцитов CD4.

При определенных условиях (например, на фоне интерферонотерапии, оказывающей миело-супрессивное действие) наблюдаются низкие показатели абсолютного количества лимфоцитов CD4 в сочетании с лейкопенией и лимфопенией, однако иммунный статус, оцениваемый по процентному содержанию лимфоцитов CD4, остается в пределах нормы. Количество лимфо­цитов CD4, равное 200 мкл-1, соответствует процентной доле, равной приблизительно 15%. И наоборот, абсолютное количество лимфоцитов CD4 может быть ложно высоким, например, после спленэктомии.

По скорости снижения показателей количества лимфоцитов CD4 пациентов можно разделить на следующие категории (Stein, 1997): категорию высокого риска быстрого прогрессирования заболевания (снижение количества лимфоцитов CD4 более чем на 100 мкл-1 за 6 месяцев), ка­тегорию умеренного риска прогрессирования заболевания (снижение количества лимфоцитов CD4 на 20—50 мкл-1 за год) и категорию низкого риска прогрессирования заболевания (сниже­ние количества лимфоцитов CD4 менее чем на 20 мкл-1 за год). При снижении количества лимфоцитов CD4 до уровня

Например, оппортунистические инфекции обычно появляются при значительно более выраженном сни­жении количества лимфоцитов CD4, чем злокачественные новообразования, входящие в ди­агностическое определение СПИДа (Schwartlander, 1992). Помимо уровня РНК ВИЧ и показа­телей количества лимфоцитов CD4, еще одним важным фактором риска быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции до стадии СПИДа служит возраст пациента (рис. 1.2).

У 55-летнего пациента с количеством лимфоцитов CD4 50 мкл-1 и вирусной нагрузкой РНК ВИЧ 300 000 копий/мл риск наступления стадии СПИДа в течение ближайших 6 месяцев почти в 2 раза выше, чем у 25-летнего. До наступления эпохи ВААРТ с момента первых проявлений СПИДа до наступления смерти в среднем проходило 2—4 года. Более 90% ВИЧ-инфицированных при отсутствии лечения умерли бы от СПИДа.

Сегодня благодаря доступности АРТ прогрессировать ВИЧ-инфекции до ста­дии СПИДа можно остановить. После достижения максимального подавления репликации ВИЧ количество лимфоцитов CD4 обычно восстанавливается и ожидаемая продолжительность жизни таких пациентов почти не отличается от нормальной. Уровень РНК ВИЧ или «установочная точка» вирусной нагрузки зависит от множества факто­ров, связанных с организмом инфицированного, в том числе от типа HLA, и других, еще не установленных, факторов.

Кроме того, следует учитывать особенности вируса, влияющие на скорость прогрессирования ВИЧ-инфекции.