Герпетическая инфекция

Инфекции, вызванные вирусом простого герпеса (ВПГ), у ВИЧ-инфицированных встречаются часто (Chang, 1995). Часто наблюдается хроническое течение герпетической инфекции, осо­бенно у больных с тяжелым иммунодефицитом (количество лимфоцитов ниже 100 мкл-1). Существует два типа ВПГ: ВПГ-1 передается при прямом контакте слизистых, например, при поцелуях, и вызывает ти­пичные герпетические высыпания (зудящие пузырьки) на коже околоротовой области, на губах, языке, деснах и слизистой щек. ВПГ-2 передается половым путем и вызывает поражение половых органов и перианальной области.

Высыпания на половых органах, вызванные ВПГ-2, существенно повышают риск пе­редачи ВИЧ (Freeman, 2006; Ouedraogo, 2006, см. также раздел о профилактике ВИЧ-инфек­ции). При тяжелом иммунодефиците возможна диссеминация инфекции с поражением внутренних органов: пищевода (язвенный эзофагит), ЦНС (энцефалит), глаз (кератит, кератоконъюнкти-вит, увеит) и дыхательных путей (пневмония, бронхит).

Эти формы герпетической инфекции, а также герпес с продолжительностью высыпаний более 4 недель относятся к СПИД-индика­торным заболеваниям.

Клинические проявления

Характерны пузырьковые высыпания, зуд и жжение. При герпесе полости рта больным трудно принимать пищу. При герпесе половых органов и перианальной области (проктит) мочеиспус­кание и дефекация становятся крайне болезненными. При тяжелом иммунодефиците воз­можны обширные высыпания. Часто выявляются увеличенные регионарные лимфоузлы. Про­явления диссеминированной инфекции зависят от локализации высыпаний.

Диагностика

Диагноз герпеса полости рта, половых органов и перианальной области обычно можно уста­новить по клинической картине. В сомнительных случаях берут материал из язв или везикул, помещают в транспортную среду и быстро отправляют в лабораторию для выделения культуры вируса. Для диагностики поражений внутренних органов обычно требуется биопсия с гистоло­гическим исследованием. Особенно трудно диагностировать герпетический энцефалит, по­скольку исследование СМЖ зачастую оказывается неинформативным. Серологические реак­ции помогают в диагностике только в случае отрицательного результата, который делает диагноз герпетической инфекции маловероятным.

Лечение

Любое лечение — местное, пероральное или парентеральное — эффективнее, когда оно начато в ранние сроки заболевания. Пациентам с хорошим иммунным статусом и единичными высы­паниями достаточно назначить местное лечение кремом или мазью с ацикловиром. Крем с пен-цикловиром, вероятно, не уступает по эффективности препаратам ацикловира (Chen, 2000) и, судя по всему, обладает меньшим раздражающим действием, однако его стоимость существенно выше стоимости препаратов ацикловира для местного применения. Нуклеозидный аналог ацикловир остается препаратом выбора для системной терапии. Ацик-ловир ингибирует ДНК-полимеразу вируса простого герпеса. Несмотря на использование ацик­ловира с 1977 года и появление большого числа непатентованных препаратов, устойчивость к ацикловиру встречается редко (Levin, 2004). Обычно ацикловир хорошо переносится и активен как против ВПГ-1, так и ВПГ-2. При тяжелом поражении кожи и слизистых или диссеминации инфекции следует немедленно начать введение препарата внутривенно. Поскольку в СМЖ уро­вень препарата ниже, чем в плазме, для лечения энцефалита применяются более высокие дозы. При лечении ацикловиром внутривенно необходимо следить за показателями функции почек. Валацикловир и фамцикловир по эффективности не уступают ацикловиру (Ormrod, 2000; Co-nant, 2002), но их стоимость значительно выше. Основное преимущество этих препаратов — более высокая биодоступность при приеме внутрь, что позводяет делать более длительные ин­тервалы между приемами. В случаях рецидивирующего герпеса половых органов более короткие курсы противогерпетических препаратов (например, двухдневный прием фамцикловира), воз­можно, не менее эффективны, чем стандартный пятидневный курс лечения (Bodsworth, 2008). Бривудин остается хорошей альтернативой ацикловиру при инфекциях, вызванных ВПГ-1 и вирусом Varicella-zoster. Однако, возможно, что этот ингибитор дигидропиримидиндегидроге-назы обладает митотоксичностью и снижает эффективность антиретровирусных препаратов (U. Walker, 2005, из личной беседы).

Фоскарнет из-за высокой токсичности следует назначать только в крайних случаях. Однако он может быть полезен при лечении распространенных и устойчивых к стандартной терапии герпетических высыпаний. Новые препараты, которые в отличие от ацикловира ингибируют не ДНК-полимеразу, а другой вирусный фермент ВПГ — геликазу, в исследованиях на животных были эффективнее ацикло-вира и обладали хорошей переносимостью, однако их клинические испытания еще не завер­шены (Kleymann, 2003).

При болезненных высыпаниях на коже и слизистых назначают местноанестезирующее сред­ство, которое могут приготовить в аптеке. К сожалению, одобренный для применения готовый раствор тетракаина (Гервирос™) больше не выпускается. Однако некоторые фармацевты умеют готовить похожий препарат.

Профилактика

Первичную профилактику герпеса проводить не рекомендуется. Однако результаты метаана-лиза данных 8 рандомизированных исследований, включавших в общей сложности 2000 паци­ентов, показали, что ацикловир способен снизить риск герпеса и инфекций, вызванных виру­сом Varicella-zoster, На 70% и более, а смертность — на 22% (Ioannidis, 1998). Однако эти данные были получены до появления АРТ, поэтому их можно считать устаревшими. Тем не менее, у больных с частыми рецидивами герпеса длительная профилактика низкими дозами ацикловира или валацикловира по-прежнему оправдана (DeJesus, 2003; Warren, 2004).

Лечение и профилактика герпетической инфекции (суточные дозы)

ЛечениеДлительность: 7-14 днейПрепарат выбора АцикловирАцикловир, 1 табл. 400 мг 5 раз в суткиТяжелые формыАцикловир, 1/2-1 амп. 500 мг 3 раза в сутки (5-10 мг/кг 3 раза в сутки) в/вПрепарат резерваВалацикловирВалацикловир, 2 табл. по 500 мг 3 раза в суткиПрепарат резерваБривудинБривудин, 1 табл. 250 мг 3 раза в суткиПрепарат резерваБривудинБривудин, 1 табл. 125 мг 1 раз в суткиПрофилактикаНе рекомендуется

Взаимодействия между ВИЧ и вирусом простого герпеса

ВПГ-2 инфекция в три раза повышает риск заражения ВИЧ как у мужчин, так и у женщин (Fre­eman, 2006) — см. также раздел о профилактике ВИЧ-инфекции в главе 6 «АРТ в 2009 году». В крупных рандомизированных исследованиях было установлено, что противогерпетическая те­рапия также уменьшает репликацию ВИЧ. Во время лечения валганцикловиром и ацикловиром уровень вирусной нагрузки ВИЧ в плазме крови снижается на 0,26—0,53 lg (в 1,8—3,4 раза) (Nagot, 2007; Baeten, 2008) и на 0,34 lg (в 2,2 раза) (Delany, 2008) соответственно. Такое сниже­ние, на первый взгляд, не очень существенно, тем не менее, оно статистически доказано. Воз­можно, в будущем ацикловир или его производные будут включаться в схемы антиретровирус-ной терапии. Кроме того, необходимо отметить, что в крупных рандомизированных исследованиях прием ацикловира не влиял на частоту заражения ВИЧ (Celum, 2008; Watson- Jones, 2008).