И желание стать родителями

Совершенствование антиретровирусной терапии привело к значительному увеличению про­должительности и улучшению качества жизни людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, по крайней мере, в странах, где широко доступна АРТ. Все больше мужчин и женщин, живущих с ВИЧ, планируютв своейжизни детей. В настоящее время можно свести к минимуму риск заражения неинфицированного партнера в дискордантных парах при зачатии ребенка и риск рождения инфицированного ребенка. Успехи, достигнутые в области снижения риска перинатальной пе­редачи ВИЧ, способствовали укреплению положительного отношения к плановой беременно­сти у серопозитивных женщин. Во многих странах уже преодолены этические и юридические разногласия по данному вопросу. Пара, в которой хотя бы один из партнеров ВИЧ-инфицирован, теоретически может реализо­вать свое желание иметь детей разными способами, от зачатия ребенка при незащищенном по­ловом акте до использования различных методов искусственного оплодотворения, инсемина­ции донорской спермой или усыновления. Как правило, семейную пару стараются отговорить от проведения незащищенного полового акта, поскольку важнее всего профилактика зараже­ния неинфицированного партнера и будущего ребенка. Споры о возможностях ВИЧ-инфицированных людей становиться родителями были сильно подогреты «Заявлением EKAF» (Vernazza, 2008; см. также главу 6 «АРТ в 2009 году»), в котором говорится о крайне малом риске заражения при половом контакте с ВИЧ-инфицированными, получающими эффективную АРТ. В январе 2008 года Швейцарская комиссия по вопросам СПИДа (Eidgenossische Kommission fur Aids-Fragen, EKAF) опубликовала сообщение, в котором утверждается, что врачи могут говорить своим пациентам о пренебрежимом риске передачи ВИЧ при половом контакте при соблюдении трех условий: 1. строгое соблюдение режима АРТ и регулярные обследования у врача в рамках диспансерного наблюдения; 2. вирусная нагрузка ниже порога определения не менее шести месяцев подряд; 3. у пациента и у его полового партнера нет других заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП). В заявлении также подчеркивается, что окончательное решение о прекращении использования презервативов остается за ВИЧ-отрицательным партнером. В основу этого заявления легли ре­зультаты нескольких продольных исследований серодискордантных семейных пар. В ситуа­циях, когда серопозитивный партнер получал эффективную АРТ или вирусная нагрузка у не получающего АРТ ВИЧ-инфицированного партнера была менее 1000 копий/мл, случаев ин­фицирования серонегативного партнера зарегистрировано не было (см. раздел 12 главы 6 «АРТ в 2009 году»). В ретроспективном испанском исследовании (Barreiro, 2006) с участием 74 дис-кордантных семейных пар, которые вступали в плановые незащищенные половые акты с целью зачатия ребенка (76 беременностей), не было зарегистрировано ни одного случая инфициро­вания серонегативного партнера. У всех ВИЧ-инфицированных партнеров в этом исследовании вирусная нагрузка была ниже порога определения. Однако не было получено данных по дис-кордантным парам, которые не смогли зачать ребенка. Согласно Швейцарскому заявлению, при вирусной нагрузке ниже порога определения про­цедура очищения спермы перед инсеминацией для профилактики передачи ВИЧ больше не нужна.

Критики указываютна недостаточное количество данных, на основании которых было сделано это заявление. В ходе исследований была выявлена высокая корреляция между уровнями ви­русной нагрузки в крови и сперме, однако пока имеющихся данных недостаточно (Kalichman, 2008). Уровень вирусной нагрузки в сперме или секрете половых путей не всегда коррелирует с уровнем вирусной нагрузки в плазме крови, и ВИЧ может обнаруживаться в сперме или выде­лениях половых путей даже в случаях, когда вирусная нагрузка в плазме крови ниже порога определения. Однако большинство германских специалистов по ВИЧ-инфекции и защитников интересов пациентов согласны с тем, что при выполнении указанных в заявлении EKAF требований пе­редача ВИЧ маловероятна. Насколько нам известно, Швейцарское заявление сегодня широко обсуждается во время кон­сультирования ВИЧ-дискордантных пар. Во время консультирования следует подробно обсу­дить как само заявление EKAF, так и возможности, которые имеются у конкретной пары. Как правило, у каждой пары своя величина риска заражения и свои потребности в мерах предосто­рожности, которые могут существенно различаться между парами. В любом случае, за консуль­тацией обращаются как пары, которые хотят исключить даже малейший риск заражения, так и пары, у которых возникли проблемы с зачатием ребенка. Кроме того, необходимо учитывать, что у некоторых серопозитивных партнеров вирусная нагрузка недостаточно подавлена, либо они не получают терапию по причине низкой вирусной нагрузки и хорошего состояния им­мунной системы. По нашему мнению, в этих случаях предпочтительнее всего проводить инсе­минацию очищенной спермой (при условии сохранности репродуктивной функции). Все чаще стал подниматься вопрос о начале ВААРТ у пациентов с низкой вирусной нагрузкой для пре­доставления им возможности зачатия естественным путем. В германском руководстве по ди­агностике и лечению семейных пар, в которых есть ВИЧ-инфицированные партнеры (Tandler-Schneider, 2008) сейчас предлагаются следующие варианты для осуществления зачатия: Если женщина ВИЧ-инфицирована, то она может самостоятельно ввести сперму партнера во влагалище или прибегнуть к другим методам искусственного оплодотворения, в зависи­мости от сохранности репродуктивной функции обоих партнеров. Если ВИЧ-инфицирован мужчина, то следует провести искусственное оплодотворение парт­нерши предварительно очищенной от ВИЧ спермой. Сейчас обсуждаются возможности при­менения доконтактной профилактики (ДКП), однако рекомендации по ДКП пока не раз­работаны по причине недостаточного количества данных. Германские рекомендации сейчас пересматриваются; в них будет включен вариант естествен­ного зачатия при наличии ВИЧ-инфекции у одного из партнеров на основании Швейцарского заявления. Для небольшого количества пар альтернативным безопасным методом может стать инсемина­ция донорской спермой, однако вследствие нормативных ограничений данная услуга предо­ставляется очень малым количеством медицинских учреждений. Например, в Великобритании нет ограничений на инсеминацию донорской спермой, в то время как в Германии такой воз­можностью могут воспользоваться далеко не все. Кроме того, большинство пар хотят, чтобы их ребенок был генетически родным обоим родителям. Усыновление представляет собой лишь теоретический выход из ситуации, поскольку наличие ВИЧ-инфекции у одного из супругов, как правило, затрудняет процедуру усыновления, а в некоторых странах делает ее абсолютно невозможной (например, в Германии). Во многих европейских странах, а также в США и Японии (Kato, 2006) услуги по искусствен­ному оплодотворению дискордантным парам начали предоставляться только в последние не­сколько лет. Равные возможности использования методов искусственного оплодотворения ВИЧ-инфицированными женщинами и мужчинами признаны в большинстве этих стран, но не во всех.