Иммунотерапия

В последние годы все шире изучаются возможности иммунологических методов лечения ВИЧ-инфекции в качестве дополнения к стандартной антиретровирусной терапии. Тем не менее, пока не удалось доказать клиническую пользу ни одного метода иммунотерапии в лечении ВИЧ-инфицированных. Самый последний пример неудачи — попытки применения интерлей-кина-2. Тем не менее, было решено составить краткий обзор некоторых препаратов для имму­нотерапии (перечисляются в алфавитном порядке).

Гидроксимочевина (ГМ, Литалир®) — старый, относительно малотоксичный противоопухолевый препарат, который до сих пор используют в гематологии (в основном для лечения хронического миелолейкоза). Этот препарат подавляет синтез ДНК, ингибируя рибонуклеозиддифосфатре-дуктазу, тем самым уменьшая внутриклеточную концентрацию дезоксирибонуклеозидтрифос-фатов. В 1994 году был установлен синергический эффект гидроксимочевины и диданозина в отношении подавления репликации ВИЧ (Lori, 1994).

В 1998 году внимание специалистов при- влекли результаты швейцарского рандомизированного двойного слепого исследования, в ко­тором 144 пациента получали комбинацию ставудина и диданозина в сочетании либо с гидро-ксимочевиной, либо с плацебо (Rutschmann, 1998). Через 12 недель снижение вирусной на­грузки до уровня менее 200 мл-1 произошло у 54% пациентов, получавших гидроксимочевину, и только у 28% пациентов, получавших плацебо. Неужели был открыт новый, более дешевый метод лечения ВИЧ-инфекции?

Еще большую популярность гидроксимочевине принесла статья о «берлинском пациенте», в которой рассказывалось о том, что один пациент с острой ВИЧ-инфекцией, начавший принимать гидроксимочевину с индинавиром и диданозином, через несколько месяцев смог полностью прекратить прием препаратов, после чего вирусная нагрузка оставалась ниже порога определения (Lisziewicz, 1999). Был ли столь неожиданный результат получен благодаря гидроксимочевине? Положительный эффект гидроксимочевины, особенно в сочетании с диданозином, был подтвержден результатами нескольких небольших исследований в США и Аргентине Врачи все чаще включали гидроксимочевину в схемы АРТ, ее стали назначать даже детям.

Многие уже мечтали о применении в Африке новой дешевой комбинации — «диданозин + гидроксимочевина». Надежды растаяли достаточно быстро. Вскоре обнаружились серьезные проблемы, связанные с применением гидроксимочевины, особенно в сочетании с диданозином и ставудином.

Со­общалось о случаях тяжелой полинейропатии (Moore, 2000) и панкреатита с летальным исходом (Havlir, 2001). По меньшей мере в трех рандомизированных исследованиях не удалось доказать пользу от применения гидроксимочевины, при этом ее токсичность была очень высокой (Blanc-kenberg, 2004; Stebbing, 2004; Swindels, 2005). Эффективность гидроксимочевины у пациентов с острой ВИЧ-инфекцией подтвердить тоже не удалось, и стало ясно, что повторить историю «берлинского пациента» не удастся (Zala, 2002).

Гидроксимочевину больше не следует приме­нять с целью антиретровирусной терапии. Г-КСФ и ГМ-КСФ часто применяются у ВИЧ-инфицированных по разным показаниям. Пре­параты цитокина Г-КСФ (гранулоцитарного колониестимулирующего фактора): филграстим, пегфилграстим и ленограстим.

Препараты цитокина ГМ-КСФ (гранулоцитарно-макрофагаль-ного колониестимулирующего фактора): сарграмостим и молграмостим. Г-КСФ одобрен для лечения затяжной нейтропении на поздних стадиях ВИЧ-инфекции для снижения риска бактериальных инфекций. Особенно большую пользу приносит лечение Г-КСФ пациентам, получающим химиотерапию или средства, угнетающие кроветворение (такие как валганцикловир или зидовудин).

Г-КСФ значительно сокращает заболеваемость бактери­альными инфекциями у ВИЧ-инфицированных с нейтропенией. В крупном рандомизирован­ном исследовании 258 ВИЧ-инфицированных с нейтропенией (количество нейтрофилов 750— 1000 мкл-1) и количеством лимфоцитов CD4 менее 200 мкл-1 получали либо Г-КСФ (3 раза в неделю), либо плацебо. Через 24 недели доля пациентов с глубокой нейтропенией в контроль­ной группе составила 22%, тогда как в группе, получавшей Г-КСФ, таких больных было всего лишь 2% (Kuritzkes, 1998).

Кроме того, у получавших Г-КСФ частота бактериальных инфекций сократилась на 31%, а количество дней пребывания в стационаре — на 45%. На вирусную на­грузку Г-КСФ не влияет. Кроме того, было обнаружено, что у пациентов с цитомегаловирусным ретинитом применение Г-КСФ существенно повышает выживаемость (Davidson, 2002).

ГМ-КСФ, по данным трех двойных слепых рандомизированных исследований, вирусную на­грузку несколько снижает (Angel, 2000; Skowron, 1999; Brites, 2000). В то же время, в одном ис­следовании среди пациентов с не поддающейся лечению ВИЧ-инфекцией был отмечен неко­торый рост вирусной нагрузки на фоне приема ГМ-КСФ (Jacobsen, 2003). Г-КСФ совсем не влияет на вирусную нагрузку (Aladdin, 2000).

Судя по всему, при длительных перерывах в анти-ретровирусной терапии применение ГМ-КСФ позволяет несколько замедлить падение числа лимфоцитов CD4 (Fagard, 2003). Однако применять этот метод вне клинических испытаний не рекомендуется. Кроме того, важно учитывать высокую стоимость и побочные эффекты Г-КСФ и ГМ-КСФ.

Клиническая польза от применения этих препаратов пока не установлена. Глюкокортикостероиды (ГКС). Некоторые врачи, занимающиеся лечением ВИЧ-инфекции, ак­тивно применяют глюкокортикостероиды в своей практике.

Однако результаты контролируе­мых испытаний ГКС были неудовлетворительными. В одном плацебо-контролируемом иссле­довании введение преднизолона в дозе 0,5 мг/кг в течение 8 недель не повлияло ни на количество лимфоцитов CD4, ни на вирусную нагрузку (McComsey, 2001). В двойном слепом рандомизированном исследовании ACTG 349 с участием 24 пациентов преднизолон (40 мг/сут) сравнивали с плацебо (Wallis, 2003).

Через 8 недель в группе, получавшей преднизолон, была отмечена тенденция к повышению числа лимфоцитов CD4 (более 40%, p = 0,08), однако ни­какого влияния на маркеры активации T-лимфоцитов или апоптоз выявлено не было. У двух пациентов, получавших преднизолон, развился асептический некроз головки бедренной кости. Эти данные должны стать серьезным предупреждением врачам, назначающим ГКС по «имму­нологическим» соображениям.

Интерлейкин-2 (IL-2, алдеслейкин, Пролейкин®). Это цитокин, который вырабатывается ак­тивированными T-лимфоцитами. Он стимулирует пролиферацию T - и B-лимфоцитов и нату­ральных киллеров и заставляет их вырабатывать интерлейкины.

Многие годы этот препарат ис­пользовали в онкологии. Сейчас его в основном вводят подкожно. Наиболее значимый для лечения ВИЧ-инфекции эффект алдеслейкина — увеличение (в отдельных случаях весьма впе­чатляющее) количества лимфоцитов CD4 и CD8.

После его введения сначала возрастает коли­чество клеток памяти — лимфоцитов CD45RO, а затем возрастает количество «наивных» или «девственных» лимфоцитов — CD45RA (Chun, 1999; Carcelain, 2003). Этот эффект в основном обусловлен замедлением цикла смены Т-лимфоцитов (притока новых и разрушения старых клеток) (Kovacz, 2005; Sereti, 2005; Vento, 2006). До 2009 года оставалось неясным, отличаются ли вырабатываемые под влиянием алдеслейкина лимфоциты CD4 от обычных лимфоцитов CD4 и есть ли клиническая польза от применения алдеслейкина.

Ответы были получены на конференции CROI в феврале 2009 года, когда были доложены результаты двух крупных международных исследований, ESPRIT и SILCAAT Пользы от применения алдеслейкина выявлено не было (Levy, 2009; Losso, 2009). В рандомизированном исследовании ESPRIT участвовал 4131 пациент с количеством лимфоцитов CD4 не менее 300 мкл-1. Все пациенты получали АРТ в комбинации либо с алдеслейкином, либо с плацебо.

Исследование SILCAAT проводилось сходным образом, но в нем участвовали пациенты с ко­личеством лимфоцитов CD4 от 50 до 299 мкл-1. Полученные результаты разочаровали. Хотя до­бавление алдеслейкина к АРТ приводило к статистически значимому повышению количества лимфоцитов CD4 (ESPRIT: +160 мкл-1, SILCAAT +59 мкл-1), в обоих исследованиях не удалось выявить статистически значимую разницу при сравнении первичных конечных точек исследо­вания: частотой развития оппортунистических заболеваний и смертностью.

Кроме того, по дан­ным исследования ESPRIT, серьезные побочные эффекты (включая лихорадку, общее недомо­гание, реакции в местах инъекций препарата и тромбозы глубоких вен) чаще возникали у пациентов, получающих алдеслейкин. Таким образом, применение алдеслейкина в качестве вспомогательного средства для лечения ВИЧ-инфекции более не оправдано, даже у пациентов, у которых отсутствует иммунологический ответ на АРТ. Интерлейкин-7, По-видимому, более перспективен.

Этот цитокин играет ключевую роль в го-меостазе Т-лимфоцитов, регулируя тимопоэз, периферическую экспансию и продолжитель­ность жизни Т-лимфоцитов. Безопасность и эффективность применения рекомбинантного че­ловеческого ИЛ-7 изучается в двух небольших рандомизированных плацебо-контролируемых пилотных исследованиях (Levy, 2007; Sereti, 2007). После краха надежд, возлагавшихся на ИЛ-2, перспективы ИЛ-7 кажутся менее радужными.

Интерлейкин-12 Стимулирует Т-лимфоциты и нормальные киллеры, формируя ТЫ-клеточный иммунный ответ. В рандомизированном клиническом исследовании I фазы, в котором реком-бинантный ИЛ-12 вводили в дозе 100 нг/кг 2 раза в неделю, было показано, что препарат хо­рошо переносится, однако не влияет ни на численность субпопуляций лимфоцитов, ни на ан­тиген-специфический иммунный ответ, ни на вирусную нагрузку (Jacobson, 2002). Будет ли вестись работа над этим препаратом в дальнейшем, сказать сложно.

То же самое относится к препаратам Интерлейкина-10 (Angel, 2000) и Интерлейкина-15 (Ahmad, 2005). В эпоху, когда су­ществует множество высокоэффективных антиретровирусных препаратов, экспериментальные средства должны отвечать высоким — и постоянно растущим — требованиям. Интерфероны. Антиретровирусный эффект интерферонов известен уже многие годы (Milvan, 1996).

При его ежедневном подкожном введении в дозе 3 000 000 МЕ вирусная нагрузка падает примерно на 0,5—1,0 lg (в 3—10 раз) (Haas, 2000). Более высокие дозы иногда еще эффективнее (Hatzakis, 2001). Мы наблюдали пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ и вирусом гепатита С, у которых концентрации РНК ВИЧ в крови снижалась до уровня ниже порога определения только на фоне лечения гепатита С интерфероном и рибавирином.

Однако углубленные иссле­дования антиретровирусной активности интерферонов не проводились из-за подкожного спо­соба введения и серьезных побочных эффектов. Микофенол (Селлсепт®). Применение этого препарата основано на тех же теоретических пред­посылках, что и применение гидроксимочевины с циклоспорином А. Микофенол ингибирует инозинмонофосфатдегидрогеназу, и обычно его применяют для профилактики острого оттор­жения трансплантата после аллогенной трансплантации почки, сердца или печени, а также при некоторых аутоиммунных заболеваниях.

Теоретически подавление пролиферации лимфоцитов и снижение количества клеток-мишеней должно тормозить репликацию ВИЧ. По данным пи­лотных исследований было установлено, что, по крайней мере, у некоторых пациентов мико-фенол снижает вирусную нагрузку (Margolis, 2002; Press, 2002). Будет ли это наблюдение под­тверждено результатами рандомизированных клинических исследований, сказать трудно.

Полученные на сегодняшний день данные свидетельствуют о том, что это маловероятно (San- katsing, 2004; Margolis, 2006). Мурабутид — Синтетический мурамилдипептид, оказывающий множество разных эффектов на иммунную систему. Он способен повышать неспецифическую устойчивость к инфекциям, сти­мулировать выработку противовоспалительных цитокинов и факторов роста, а также усиливать противовирусные эффекты цитокинов, в том числе ИЛ-2 и интерферона.

Группа французских исследователей применяла его у ВИЧ-инфицированных главным образом в качестве иммуно-модулятора. Проведенные исследования включали небольшое количество участников, и эф­фективность препарата в большинстве из них была весьма скромной (Bahr, 2003). Ремун®. Все попытки найти хоть малейшую пользу от применения этого первого препарата для терапевтической вакцинации с треском провалились.

Этот препарат был разработан группой исследователей под руководством Джонаса Салка (Jonas Salk) и представлял собой терапевти­ческую вакцину, содержащую инактивированные вирусные частицы ВИЧ без гликопротеина 120 в наружной оболочке, которая хоть и была иммуногенной, однако клиническую пользу не приносила (то есть не влияла ни на продолжительность жизни, ни на скорость прогрессирова-ния заболевания. Крупное клиническое исследование этой вакцины было досрочно прекра­щено в мае 1999 года ввиду полной ее бесполезности. В это международное исследование для определения клинической пользы от добавления вакцины Ремун® к АРТ, было включено более 2500 ВИЧ-инфицированных, средняя продолжительность наблюдения за которыми составила 89 недель.

Помимо отсутствия клинической пользы, не было выявлено влияния вакцины ни на количество лимфоцитов CD4, ни на вирусную нагрузку (Kahn, 2000). По-видимому, эту вак­цину уже можно списать со счетов, хотя недавно появились сообщения из Таиланда о выявле­нии некоторого положительного эффекта. ТГК, каннабиноиды Не влияют на течение ВИЧ-инфекции.

Результаты контролируемого про­спективного рандомизированного исследования, в котором ВИЧ-инфицированные в допол­нение к АРТ либо курили марихуану, либо принимали дронабинол (Маринол™), либо получали плацебо, показали полное отсутствие влияния ТГК на численность субпопуляций лимфоцитов, функцию лимфоцитов и вирусную нагрузку (Bredt, 2002). Дронабинол, метаболизм которого опосредован системой цитохрома P450, не снижал сывороточную концентрацию ИП (Abrams, 2003). Недавно были получены результаты рандомизированного исследования, которые пока­зали, что курение марихуаны хорошо переносилось и эффективно облегчало состояние ВИЧ-инфицированных с хроническим болевым синдромом, обусловленным сенсорной нейропа-тией.

Эффективность марихуаны была сопоставима с эффективностью пероральных препаратов, применяющихся для купирования хронической боли при нейропатии (Abrams, 2007). Циклоспорин A (Сандиммун®). Поскольку при активации иммунной системы репликация ВИЧ усиливается, весьма привлекательной выглядела теория о возможности затормозить реплика­цию ВИЧ, подавив иммунную систему. На основе этой теории были начаты исследования воз­можности применения у ВИЧ-инфицированных циклоспорина A — препарата, применяемого для профилактики отторжения аллогенного трансплантата. Однако результаты клиническихисследований были удручающими: оказалось, что циклоспорин A не влияет ни на содержание лимфоцитов CD4 и CD8, ни на экспрессию маркеров активации (Calabrese, 2002; Lederman, 2006). Это было установлено не только у пациентов с хронической (установившейся) ВИЧ-ин­фекцией, но также у пациентов с острой стадией ВИЧ-инфекции (Markowitz, 2008; Miro, 2009). Таким образом, у циклоспорина А, по-видимому, крайне мало перспектив в лечении ВИЧ-ин­фекции.