Инфекции цмв, впг, vzv

Таблица 20.5. Лечение инфекций, вызванных цитомегаловирусом, вирусом varicella-zoster у больных с почечной недостаточностьюпростого герпеса, вирусом ПрепаратСКФ нормаСКФ >50 Мл/минСКФ 10-50 Мл/минСКФ Мл/минКоррекция дозы для ГД/ПАПД/продолж. ДАцикловир5-10 мг/кг каждые 8 часов5 мг/кг каждые 8-12 часов5 мг/кг каждые 12-24 часа2,5 мг/кг каждые 24 часаГД: прием дозы препарата после диализа ПАПД: СКФ

Gaspar G, Monereo A, Garcfa-Reyne A, de Guzman M. Fanconi syndrome and acute renal failure in a patient treated with Tenofovir: a call for caution. AIDS 2004, 18: 351-352. Goicoechea M, Liu S et al. Greater tenofovir-associated renal function decline with protease inhibitor-based versus nonnucleoside trans­criptase inhibitor - based therapy. J Infect Dis 2008; 197 : 102-108. Gupta S, Eustace JA, Winston JA, et al. Guidelines for the management of chronic kidney disease in HIV-infected patients: recommenda­tions of the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2005, 40:1559- 1585. Haas M, Kaul S, Eustace JA. HIV-associated immune complex glomerulonephritis with «lupus-like» features: a clinicopathologic study of 14 cases. Kidney Int 2005; 67: 1381-90. Inui KI, Masuda S, Saito H. Cellular and molecular aspects of drug transport in the kidney. Kidney Int 2000, 58: 904- 958. Izzedine H, Hulot JS, Vittecoq D, et al. Long-term renal safety of tenofovir disoproxil fumarate in antiretroviral-naive HIV-1-infected patients data from a double-blind randomized active-controlled multicentre study. Nephrol Dial Transplant 2005; 20:743-746. Izzedine H, Isnard-Bagnis C, Hulot JS et al. Renal safety of tenofovir in HIV treatment - experienced patients. AIDS 2004; 18: 1074- 76. Izzedine H, Launday-Vacher V, Deray J. Renal tubular transporters and antiviral drugs: an update. AIDS 2005, 19: 455-62. Izzedine H, Hulot JS, Vittecoq D, et al. Long-term renal safety of tenofovir disoproxil fumarate in antiretroviral-naive HIV-1-infected patients data from a double-blind randomized active-controlled multicentre study. Nephrol Dial Transplant 2005; 20:743-746. Julg BD, Bogner JR, Crispin A, Goebel FD. Progression of renal impairment under therapy with tenofovir. AIDS 2005; 19:93-99. Kinai E, Hanabusa H et al. Renal tubular toxicity associated with tenofovir assessed using urine-beta 2 microglobulin, percentage of tubular reabsorption of phosphate and alcaline phosphatase levels. AIDS 2005; 19:2031-2041. Kopp JB, Miller KD, et al. Crystalluria and urinary tract abnormalties associated with indinavir. Ann Intern Med 1997; 127: 119-125. Leen C, Wat C, Nieforth K. Pharmacokinetics of enfurvitide in a patient with impaired renal function; Clin Infect Dis 2004; 39: e119-e121 Malik A, Abraham P, Malik N. Acute renal failure and Fanconi syndrome in an AIDS patient on tenofovir treatment-case report and review of literature; J Infect 2005; 51: E61-65. Marras D, Bruggeman LA, Gao F, et al. Replication and compartmentalization of HIV-1 in kidney epithelium of patients with HIV-associated nephropathy. Nat Med 2002;8:522-6. Mocroft A, Kirk O, Gatell J, et al. Chronic renal failure among HIV-1-infected patients. AIDS 2007;21:1119-27. Moore R et al. Tenofovir and renal dysfunction in clinical practice. Abstract 832, 14th CROI 2007, Los Angeles. Moreno S, Domingo P et al. Renal safety of tenofovir disoproxil fumarate in HIV -1 treatment-experienced patients with adverse events related to prior NRTI use. J AIDS 2006; 42: 385- 387. Nelson M Katlama C, Montaner JS, et al. The safety of tenofovir DF for the treatment of HIV infection in adults: the first 4 years. AIDS 2007; 21: 1273- 1281. Peyriere H, Reynes J, Rouanet I, et al. Renal tubular dysfunction associated with tenofovir therapy: report of 7 cases. J AIDS 2004; 35: 269-273. Ray AS et al., Efflux of tenofovir by multidrug - resistance associated protein 4 (MRP4) is not affected by HIV protease-inhibitors. 10th EACS Dublin 2005, PE 4.3/13. Selik RM, Byers RH Jr, Dworkin MS, Trends in diseases reported on U. S. death certificates that mentioned HIV infection, 1987-1999. J Acquir Immune Defic Syndr 2002: 29: 378-387 Schooley RT, Ruane P, Myers RA, et al. Tenofovir DF in antiretroviral-experienced patients: results from a 48-week, randomized, double- blind study. AIDS 2002; 16:1257-63. Szczech LA, Gange SJ, van der Horst C, et al. Predictors of proteinuria and renal failure among women with HIV infection. Kidney Int 2002;61:195-202. Szczech LA. Renal diseases associated with HIV infection: epidemiology, clinical course, and management. Clin Infect Dis 2001;33:115-9. Wali RK, Drachenberg CI, Papadimitriou JC, Keay S, Ramos E. HIV-1-associated nephropathy and response to highly-active antiretroviral therapy. Lancet 1998, 352:783-784 Winston J A, Bruggeman LA, Ross MD et al. Nephropathy and establishment of a renal reservoir of HIV type 1 during primary infection. N Engl J Med 2001; 344: 1979-1984. Winston A, Amin J, Mallon P, Marriott D, Carr A, Cooper DA, Emery S. Minor changes in calculated creatinine clearance and anion-gap are associated with tenofovir disoproxil fumarate-containing highly active antiretroviral therapy. HIV Med 2006;7:105-11. Wyatt CM, Arons RR, Klotman PE, Klotman ME. Acute renal failure in hospitalized patients with HIV: risk factors and impact on in-hospital mortality. AIDS 2006;20:561-5.5 A С Ф о С 5 5 =ц X - Ф 5 X Ф A Я О ГМ1Л509 21. Заболевания сердца при ВИЧ-инфекции Петер Крингс и Тилл Нейманн Метаболические нарушения — частые побочные эффекты АРТ. С увеличением продолжитель­ности жизни ВИЧ-инфицированных и ростом риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) все большее значение приобретают диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при ВИЧ-инфекции (Neumann, 2002a; Dakin, 2006). Ишемическая болезнь сердца (ИБС) В самом обширном проспективном исследовании, включавшем более 23000 пациентов, было обнаружено, что с каждым годом антиретровирусной терапии заболеваемость инфарктом мио­карда (ИМ) возрастает на 26% (Friis-Moller, 2003; Law, 2006).

Однако частота этого сердечно­сосудистого события (ССС) была невелика — 3,5 ИМ на 1000 пациенто-лет. Было установлено, что антиретровирусная терапия является независимым фактором риска развития ИБС наряду с такими классическими факторами риска ССЗ, как возраст, пол и, в особенности, курение (Law, 2006). В недавних публикациях группы исследователей под руководством Лундгрена (Lundgren) сообщалось, что у пациентов с ИБС и сахарным диабетом риск развития сердечно­сосудистых событий (ССС) особенно высок (ИБС: в 7,5 раз; сахарный диабет: в 2,4 раза) (Worm, 2009).

В связи с этим при регулярных осмотрах пациентов с ИБС или сахарным диабетом, ко­торые получают АРТ, необходимо проявлять особую настороженность в отношении новых симптомов ИБС. Профилактика и ранняя диагностика ИБС у ВИЧ-инфицированных старше 45 лет с повышен­ным риском ССЗ должна стать неотъемлемой частью современного подхода к ведению ВИЧ-инфицированных пациентов. Первичная и вторичная профилактика направлены на устранение или уменьшение известных факторов риска (Lundgren, 2008a).

Гиперхолестеринемия и гипер-триглицеридемия — частые побочные эффекты ИП. Однако сейчас появились антиретрови-русные препараты, снижающие уровни липидов крови (Colafigli, 2008). Вызывает интерес влияние НИОТ на частоту возникновения инфарктов миокарда.

Повышение частоты ИМ у пациентов, получающих диданозин и абакавир, было установлено в исследова­нии D:A:D (Sabin, 2008). Повышение частоты ССС также было обнаружено при ретроспек­тивном анализе данных, полученных в исследовании SMART. Возможно, причиной такого по­вышения частоты ССС послужили воспалительные процессы (Lundgren, 2008b).

Недавно проведенный анализ данных, собранных в исследовании D:A:D, показал, что неко­торые ИП (лопинавир, индинавир) и НИОТ (диданозин, абакавир) повышают частоту ССС. У ингибиторов протеазы повышение частоты ССС сопровождалось повышением частоты клас­сических факторов риска, таких, как диабет или гиперлипидемия, которыми можно было ча­стично объяснить произошедшие события. У пациентов, получавших АРТ с абакавиром, также наблюдалась повышенная частота факторов риска, в том числе мужской пол, пожилой возраст, диабет и сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания до начала АРТ.

Необходимы даль­нейшие исследования, чтобы выяснить, сколько классических факторов риска повлияло на по­вышение частоты ССС в исследовании D:A:D. Что касается ННИОТ, а также некоторых других ИП (нелфинавир, саквинавир) и НИОТ (зидовудин, ставудин, ламивудин и тенофовир), то нет признаков того, что они могут способствовать повышению частоты ССС. Даже у ВИЧ-инфицированных, не получающих АРТ, обнаруживается много значимых факто­ров риска сердечно-сосудистых заболеваний (Neumann, 2004a+b).

Из них особенно заметным является курение — в некоторых странах потребление сигарет среди ВИЧ-инфицированных в 2—3 выше, чем среди остального населения. Профилактика ИБС основана на рекомендациях для не инфицированных ВИЧ лиц (Smith, 2006; Graham, 2007) (см. таблицу 1) и рекомендациях Европейского клинического общества по борьбе со СПИДом (EACS) (Lundgren, 2008).

Отказ от курения и соблюдение принципов здорового питания — первый шаг к устранению ги-перхолестеринемии. Рацион должен быть сбалансированным и включать фрукты, овощи, цель- нозерновой хлеб и молочные продукты низкой жирности. Второй шаг заключается в примене­нии гиполипидемических препаратов (Dube, 2003).

Однако статины могут вступать в лекарст­венные взаимодействия с широко используемыми антиретровирусными препаратами. В част­ности, некоторые статины являются субстратами для изофермента 3A4, принадлежащего к ферментной системе цитохрома P450. В результате ингибирования изофермента 3A4 антирет-ровирусными препаратами концентрация статинов в крови повышается, что приводит к раз­витию побочных эффектов статинов.

В отличие от многих других статинов правастатин и флу-вастатин метаболизируются без участия изофермента 3A4. В связи с этим некоторые специалисты отдают предпочтение именно этим двум статинам в лечении ВИЧ-инфицирован­ных пациентов, получающих антиретровирусные препараты (см. главу 8 «Липодистрофический синдром»).

Некоторые проводившиеся программы профилактики эффективно уменьшали ко­личество факторов риска ССЗ у ВИЧ-инфицированных (Lima, 2008). Таблица 21.1. Профилактика ишемической болезни сердца 1) Отказ от курения 2) Соблюдение принципов здорового питания 3) Нормализация уровня липопротеидов крови a. Холестерин ЛПНП - низкий риск (0-1 фактор риска):

Холестерин ЛПВП: >35 мг/дл (0,90 ммоль/л) (повышенный риск >40 мг/дл) c. Триглицериды:

; АДд

При наличии симптомов сердечно-сосудистых заболеваний необходимо выполнить расширенное кардиологическое обследование (нагрузочные ЭКГ-пробы, стресс-ЭХОКГ, ла­бораторные маркеры ССЗ, по показаниям — сцинтиграфия миокарда или коронарная ангио­графия). Клинические признаки ИБС обычно появляются, когда просвет коронарных артерий сужается более чем на 75%. По данным рандомизированных клинических испытаний, снизить риск смерти и повторного инфаркта миокарда позволяет прием аспирина в низких дозах (100 мг/сутки), в некоторых слу­чаях клопидогрела (75 мг/сутки), Р-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензин-превращаю-щего фермента (АПФ) и статинов.

Для снятия симптомов медикаментозную терапию можно дополнить антагонистом кальция или нитратом. Внутрисосудистые вмешательства (коронарная ангиография, включающая баллонную коро­нарную ангиопластику и установку стентов) проводятся строго по показаниям, изложенным в действующихрекомендациях. Очевидные пока­зания к коронарной ангиографии — зарегистрированная стенокардия напряжения (положи­тельная нагрузочная ЭКГ-проба) или наличие типичных клинических признаков ишемии мио­карда в сочетании с изменениями на ЭКГ, повышением активности сердечных изоферментов и (или) выраженным риском сердечно-сосудистых заболеваний.

Важно подчеркнуть, что ВИЧ-инфекция не является противопоказанием к инвазивным процедурам. Вмешательства на сердце, в том числе катетеризация коронарных сосудов и коронарное шунтирование, с успехом проводились у ВИЧ-инфицированных пациентов (Glazier, 2006; Saporito, 2005; Filsoufi, 2006).