Интерпретация результатов генотипирования

НИОТ

К некоторым НИОТ (например, ламивудину) и к ННИОТ резистентность высокого уровня может возникнуть уже после одиночной точечной мутации (Havlir, 1996; Schuurman, 1995). По- этому такие препараты следует назначать только в составе высокоэффективных схем терапии. Однако мутация устойчивости к ламивудину M184V также снижает способность вируса к ре­пликации (такой эффект называют еще «снижением жизнеспособности вируса») на 40—60% (Sharma, 1999; Miller, 2003; Deval, 2004). Несмотря на раннее появление мутации M184V, через 52 недели монотерапии ламивудином вирусная нагрузка оставалась на 0,5 lg ниже, чем изна­чальная (Eron, 1995). При продолжении монотерапии ламивудином после отмены остальных компонентов схемы АРТ ухудшение иммунологических и клинических показателей происходит медленнее, чем после полной отмены АРТ (Castagna, 2006). У эмтрицитабина и ламивудина ге-нотипические и фенотипические профили резистентности практически одинаковы (Borroto- Esoda, 2007). К мутациям резистентности к аналогам тимидина (МРАТ или TAMs) относятся мутации M41L, D67N, K70R, L210W, Е215Уи K219Q. При наличии трех и более МРАТ чувствительность вируса к ставудину значительно снижается (Calvez, 2002; Lafeuillade, 2003). Также используется термин «мутации резистентности к аналогам нуклеозидов» (МРАН или NAMs), поскольку эти мутации обеспечивают перекрестную резистентность ко всем остальным нуклеозидным аналогам, за ис­ключением ламивудина и эмтрицитабина. У мутантных штаммов, выделенных от пациентов, у которых зидовудин, ламивудин и абакавир не эффективны, фенотипическая резистентность обычно поддается измерению. Две МРАТ приводят к снижению чувствительности к зидовудину в 5,5 раза, три МРАТ — в 29 раз, а четыре МРАТ и более — более чем в 100 раз. Снижение чувствительности вируса к абакавиру более чем в 7 раз указывает на бесполезность применения этого препарата. Обычно такая резистентность возникает при наличии не менее трех МРАТ в сочетании с мутацией M184V (Harrigan, 2000). Балльная шкала, разработанная в ходе исследования NARVAL (ANRS 088), по-видимому, обла­дает хорошей прогностической ценностью в отношении вирусологического ответа на абакавир. Вирусологический ответ будет недостаточным при наличии пяти мутаций из шести следующих: M41L, D67N, L74V, M184V, L210W, T215Y/F (Brun-Vizinet, 2003). Вирусологический ответ на диданозин зависит от количества специфических МРАТ. В иссле­довании Jaguar, в котором участвовали ранее получавшие АРТ пациенты, мутации T215Y/F, M41Lи L210W^ в меньшей степени, мутации D67Nи K219Q приводили к снижению чувстви­тельности вируса к диданозину. Вирусологический ответ не зависел от наличия мутаций M184V и K70R (Marcelin, 2005). По клиническим данным, наличие трех и более МРАН (среди которых M41L или L210W) сни­жает вирусологический эффект тенофовира (Antinou, 2003). Мутация M184V, специфичная для ламивудина, мутация L74V, а также ННИОТ-специфичные мутации L100I и Y181C могут сдерживать дальнейшее развитие резистентности (антагонисти­ческий эффект) (Vandamme, 1999). Мутация M184V восстанавливает чувствительность вируса к зидовудину, приводя к снижению IC50 на 50—60%. Восстановление чувствительности к ставудину приводит к снижению IC50 на 30%. Однако такое восстановление чувствительности приносит клиническую пользу только при условии, что у вируса есть не более трех других мутаций резистентности, специфичных для зидовудина или ставудина (Shafer, 1995; Underwood, 2005). В одном исследовании генотипиче-ской и фенотипической резистентности, включавшем 9000 проб, сочетание мутаций M41L, L210W и T215Y снижало чувствительность к зидовудину более чем в 10 раз в 79% случаев. Од­нако если к ним добавлялась мутация M184V, десятикратное снижение чувствительности к зи­довудину отмечалось только в 52% случаев (Larder, 1999). Мутация M184V также повышает чув­ствительность к тенофовиру (Miller 2001, Miller 2004a). напротив, добавление мутации M184V к нескольким МРАН или мутациям в кодонах 65, 74 или 115 повышает резистентность к абака-виру (Harrigan, 2000; Lanier, 2001). Множественная лекарственная устойчивость (полирезистентность) ко всем НИОТ за исклю­чением ламивудина наблюдается при сочетании мутации T69SSX (это мутация T69S плюс вставка двух аминокислот — SS, SG или SA — между положениями 69 и 70) с мутацией рези­стентности, специфичной для зидовудина (или Q151M), и с другой мутацией множественной устойчивости (V75I, F77Lmra F116Y) (Masquelier, 2001).

Мутация множественной устойчивости Q151M встречается нечасто; ее распространенность со­ставляет менее 5%. Наличие только мутации Q151M обеспечивает умеренную резистентность вируса к зидовудину, ставудину, диданозину и абакавиру, и минимальное снижение чувстви­тельности к тенофовиру. Мутация Q151M в сочетании с мутациями в кодонах 75, 77 и 116 вы­зывает резистентность высокого уровня к зидовудину, ставудину, диданозину и абакавиру, а также умеренную резистентность к тенофовиру (Shafer, 2003). В то же время вставка T69SSX повышает резистентность к тенофовиру приблизительно в 20 раз (Miller, 2001; Miller, 2004a). Вставка T69SSX в сочетании с мутацией M184V, а также мутация Q151M в сочетании с мутацией M184V приводят к снижению репликационной способности вируса на 70% (Miller, 2003; Deval, 2004). Мутация L74V возникает после лечения диданозином или абакавиром и повышает резистент­ность к диданозину в 2—5 раз (т. е. увеличивает IC50 в 2—5 раз) (Winters, 1997). Повышение ре­зистентности вируса к абакавиру в 2—3 раза (т. е. увеличение IC50 в 2—3 раза) на клиническую эффективность этого препарата не влияет; устойчивость к абакавиру появляется при присо­единении других мутаций (Tisdale, 1997; Brun-Vizinet, 2003). Мутация L74V/I в сочетании с му­тацией M184V или в одиночку приводит к снижению IC50 примерно на 70%; фенотипическая чувствительность повышается в три раза (Underwood, 2005). Мутация K65R может появляться на фоне приема тенофовира, абакавира или диданозина; она обеспечивает умеренную резистентность к тенофовиру, абакавиру, диданозину, ламивудину, эм-трицитабину и, возможно, ставудину (Shafer, 2002; Garcia-Lerma, 2003). При наличии мутации K65R вирус считается резистентным к тенофовиру и диданозину (см. таблицу 4). Мутация не дает перекрестной резистентности к зидовудину (Miller, 2004b). При применении схем АРТ с зи-довудином мутация K65R появляется реже. Мутация K65R крайне редко сочетается в одном ге­номе с МРАТ, поскольку K65R и МРАТ относятся к разным и антагонистичным механизмам развития резистентности. Сочетание мутаций K65R и МРАТ в пределах одного генотипа вируса также нетипично (Wirden, 2005). Когда абакавир применялся в составе комбинации ABC+3TC+AZT (Тризивир), что приводило к возникновению множественных МРАТ, мутация K65R встречалась крайне редко. Частота ее возникновения повысилась с началом применения тенофовира. Как и в крупных клинических исследованиях, в которых применялись схемы с те-нофовиром в составе разных (ИП - и ННИОТ-содержащих) схем АРТ, частота возникновения мутации K65R стабилизировалась на уровне 5%. Однако вирусологическая неэффективность лечения другими комбинациями из трех НИОТ, в том числе TDF+3TC+ABC или TDF+3TC+ddI, была часто обусловлена возникновением мутации K65R (Farthing, 2003; Gallant, 2003; Landman, 2003; Jemsek, 2004). Основная причина частой вирусологической неэффектив­ности этих схем, по-видимому, связана с низким генетическим порогом развития резистентности вируса: появление мутации K65R приводит к утрате чувствительности ко всем трем препаратам. Мутация K65R повышает чувствительность к зидовудину и восстанавливает чувствительность к зидовудину при наличии (малого числа) МРАТ Мутация K65R в одиночку повышает чувстви­тельность к зидовудину вдвое, а в сочетании с мутацией M184V/I — в 2,5 раза (White, 2005; Un­derwood, 2005). И наоборот, МРАТ снижают вызванную мутацией K65R резистентность вируса к тенофовиру, абакавиру и диданозину (Parikh, 2007). Как и мутация M184V, мутация K65R снижает репликационную способность вируса, в отличие от МРАТ или мутации L74V/I. Медиана репликационной способности (по отношению к ре-пликационной способности вируса дикого типа) для вирусов, содержащих только мутацию M184V/I (n=792), только мутацию K65R (n=72) или только мутацию L74V/I (n=15) составила 68% (_ ию резистентности к ставудину и диданозину, обнаруживается крайне редко (Lacey, 1994). В крупных когортных исследованиях количественные измерения чувствительности показали, что у вплоть до 29% пациентов, получавших НИОТ, отмечается гиперчувствительность к ННИОТ (т. е. уменьшение подавляющей концентрации до 30—60% от исходной). Снижение чувствительности к зидовудину или ламивудину сопровождалось повышением чувствительно­сти к ННИОТ (Shulman, 2000). Мутации резистентности в гене обратной транскриптазы T215Y, H208Y и V118I, по-видимому, указывают на гиперчувствительность к эфавирензу. Анализ базы данных генотипов и соответствующих им фенотипов выявил наличие гиперчувствительности к ННИОТ на фоне МРАТ и не специфичных для аналогов тимидина МРАН. Гиперчувствитель­ность к эфавирензу наблюдалась при наличии 1—2 МРАТ, множественных МРАТ в сочетании с мутацией M184V и при не специфичных для аналогов тимидина МРАН, таких, как K65R, T69X, M184V^ в особенности, K65R+M184V (Whitcomb, 2000; Shulman, 2004; Coakley, 2005a). Однако пока эти данные не учитываются при выборе тактики лечения.

ННИОТ первого поколения (эфавиренз, невирапин)

Для препаратов ННИОТ первого поколения было обнаружено два профиля резистентности: (K103N, V106M и Y188L) и (L100I, V106A, Y181C/I, G190S/A и M230L). Даже одной точечной мутации может быть достаточно для развития выраженной резистентности вируса к одному или более ННИОТ. При наличии мутации K103N или Y188L применение ННИОТ первого поко­ления не рекомендуется (Antinori, 2002). Относительно часто встречающаяся мутация K103N приводит к повышению резистентности ко всем ННИОТ в 20—50 раз (Petropolus, 2000). Мутация V106M чаще встречается у вирусов подтипа C и приводит к повышению резистентности к невирапину в 30 раз. Мутация V106M обеспечивает высокий уровень резистентности не только к невирапину, но и эфавирензу (Gross­man, 2004). Мутации A98G/S (чаще встречаются у вирусов подтипа C), K101E и V108 вызывают резистент­ность низкого уровня ко всем имеющимся на сегодняшний день ННИОТ Мутация L101I вы­зывает умеренную резистентность к эфавирензу и резистентность низкого уровня к невирапину Мутация Y181C/I повышает резистентность к невирапину в 30 раз; в ее присутствии довольно быстро развивается также устойчивость к эфавирензу с утратой вирусологического ответа. Му­тация G190A обеспечивает резистентность высокого уровня к невирапину и умеренную рези­стентность к эфавирензу. Мутации G190S и Y188C/L/H вызывают резистентность высокого уровня к невирапину и эфавирензу (Shafer, 2003; De Mendoza, 2002).