Кахектический синдром

Кахектический синдром (ВИЧ-кахексия) определяется как непроизвольное снижение веса не менее чем на 10% от исходного в сочетании с хронической диареей (стул не реже 2 раз в сутки на протяжении более 30 дней) или сильной слабостью и (или) лихорадкой неизвестной этио-логии(т. е. при отсутствии симптоматической инфекции, которая могла бы вызвать лихорадку). Таким образом, диагноз ВИЧ-кахексии ставится методом исключения, и является скорее эпи­демиологическим понятием, нежели конкретной болезнью — при тщательном и правильном поиске причина кахексии обычно находится.

Раньше ВИЧ-кахексия встречалась очень часто, после появления АРТ она стала редкостью. В крупном исследовании, проведенном в 2000 году, потеря веса более 10% отмечалась лишь у 14% больных (Wanke, 2000). Среди потребителей инъ­екционных наркотиков такая потеря веса наблюдается намного чаще (Campa, 2005).

Потеря веса остается независимым фактором риска смерти даже в эпоху ВААРТ, поэтому каждый боль­ной должен регулярно взвешиваться. В одном крупном исследовании риск смерти у больных с потерей веса более 10% был в 4—6 раз выше, чем у больных со стабильным весом (Tang, 2002). Нередко больные с кахексией жалуются на выраженную слабость.

У них существенно повышен риск оппортунистических инфекций (Dworkin, 2003) и возможны когнитивные нарушения

Диагностика

Причин у ВИЧ-кахексии несколько. В первую очередь нужно исключить или лечить оппорту­нистические инфекции (туберкулез, криптоспоридиоз, микроспоридиоз, инфекции, вызван­ные атипичными микобактериями). Если ОИ не обнаружены, следует искать другие причины, которые могут вызывать кахексию — метаболические нарушения, гипогонадизм, плохое пита­ние, нарушения всасывания (обзор: Grinspoon, 2003). Обследование нужно начинать с тщательного сбора анамнеза. Правильно ли больной питается? В какие часы он принимает пищу и в каком объеме? Не страдает ли он от депрессии? Какие препараты, в том числе антиретровирусные, он принимает? Нередко кахексию бывает трудно отличить от антиретровирусного липодистрофического синдрома (d4T/ddI), особенно его ли-поатрофического варианта. Большая потеря веса типична также для больных, получающих ин-терфероны (Garcia-Benayas, 2002), однако после отмены интерферона вес быстро восстанавли­вается. Также следует исключить гипогонадизм (определить уровень тестостерона в крови). Существует несколько простых методов выявления нарушений всасывания (мальабсорбции), однако разумнее начать с определения уровней альбумина, ТТГ и холестерина. Дополнительные исследования, в частности, проба с D-ксилозой и биопсия тонкой кишки, должны проводиться только после консультации у гастроэнтеролога. Исследования для опре­деления состава тела (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, денситометрия, биоэлектрическая импедансометрия) должны проводиться только в клиниках, специализирую­щихся на лечении больных с ВИЧ-кахексией.

Лечение

Всем больным с ВИЧ-кахексией нужна консультация квалифицированного диетолога. Реко­мендуют физические упражнения, если это возможно. Однако правильное питание и дозиро­ванные физические нагрузки дают лишь небольшой эффект. Дополнительное парентеральное питание помогает только при нарушениях всасывания (Kotler, 1990; Melchior, 1996). Большое значение имеет эффективная АРТ, желательно, чтобы она не включала препараты, вызывающие липоатрофию, такие как ставудин и диданозин. При тяжелой липоатрофии может потребо­ваться полная отмена аналогов нуклеозидов (см. раздел «Комбинации без НИОТ»). Помимо этих мер используются различные методы медикаментозного лечения. Однако польза от них ограничена, нередко лечение ими сопряжено с трудностями. Мегестрол (мегестрола ацетат), синтетический гестагеновый гормональный препарат, приносит некоторую пользу, усиливая аппетит у пациентов с ВИЧ-кахексией, как было показано в неко- торых исследованиях (Von Roenn, 1994; Mulligan, 2006). Основные побочные эффекты этого препарата типичны для всех стероидов. Помимо прочего, он провоцирует развитие гипогона-дизма, который крайне нежелателен при кахексии. Поэтому мегестрол в настоящее время не рекомендуется к применению. А что можно сказать о возможности применения ТНК (дронабинола)?

Дронабинол, главный активный ингредиент марихуаны, лицензирован в США в 1985 г. (препарат Marinol®) и прода­ется по рецепту в каплях или в твердых желатиновых капсулах. Многие больные хотят получить этот препарат и порой активно его добиваются. Выписывать этот препарат следует крайне осмотрительно, отчасти из-за его высокой стоимости (около 600 евро в месяц при стандартной дозе 5 мг 3 раза в сутки). Могут возникнуть проблемы с оплатой этого препарата медицинскими страховыми компаниями, поэтому, прежде чем выписывать этот препарат, проясните вопросы оплаты непосредственно с представителями страховой компании пациента, этим вы убережете себя от ненужных проблем. Есть медицинские страховые компании, которые отказываются возмещать расходы по этому препарату. Эффект при кахексии в лучшем случае умеренный, в некоторых случаях вообще незаметный (Beal, 1995). Не исключено, что он даже слабее, чем у мегестрола (Timpone, 1997). Гипогонадизм — распространенная патология у больных с кахексией, поэтому целесообразно определить уровень тестостерона. Если он низкий (с учетом возрастных норм), заместительная терапия может обеспечить прибавку в весе и улучшить качество жизни (Grinspoon, 1998). Те­стостерон в дозе 250 мг вводится внутримышечно каждые 3—4 недели; производится много де­шевых генериков. Препарат дает стабильный эффект даже при длительном применении (Grins-poon, 1999). Если уровни тестостерона в норме, препараты тестостерона не показаны. У женщин гормоны с андрогенным действием следует назначать с большой осторожностью. Помимо те­стостерона анаболическое действие оказывают оксандролон и нандролон (Gold, 2006).

Однако у них много других побочных эффектов, в частности, они гепатотоксичны (Corcoran, 1999). В небольшом двойном слепом рандомизированном исследовании был установлен положитель­ный эффект анаболического стероида оксиметолона (Hengge, 2003). Однако применение этого препарата ограничено, поскольку он может вызывать выраженное повышение активности пече­ночных трансаминаз. Применение рекомбинантного гормона роста человека ограничено побочными эффектами и высокой стоимостью, при этом отдаленные результаты его применения пока не установлены (Mulligan, 1993; Schambelan, 1996). Однако результаты недавно проведенного метаанализа по­казали, что препараты гормона роста, возможно, более эффективны, чем анаболические сте­роиды или тестостерон при лечении кахексии (Moyle, 2004). Частые побочные эффекты лече­ния рекомбинантным гормоном роста человека включают повышения уровня глюкозы крови, артралгии, миалгии и периферические отеки. Побочные эффекты обычно проходят при сни­жении дозы или после отмены препарата (обзор: Gelato, 2007).