Клинические проявления

После инкубационного периода, который длится от нескольких дней до нескольких недель, в большинстве случаев развивается острое заболевание с клиническими проявлениями, похо­жими на симптомы гриппа. Острая ВИЧ-1-инфекция может протекать по-разному. Отмечено, что чем тяжелее ее симптомы и чем дольше они сохраняются, тем быстрее развивается СПИД (Vanhems, 1998; Pedersen, 1989; Keet, 1993). Впервые клинические проявления острой ВИЧ-­инфекции были описаны в 1985 году как мононуклеозоподобный синдром (Cooper, 1985).

Самые частые симптомы — лихорадка, макулопапулезная сыпь, язвы на слизистой оболочке полости рта, лимфаденопатия, артралгия, фарингит, недомогание, потеря веса, асептический менингит и миалгия (см. таблицу 5.1) (Kahn 1998). В исследовании Hecht и соавт.

(Hecht, 2002) наиболее чувствительными клиническими критериями острой ВИЧ-1-инфекции оказались ли­хорадка (80%) и недомогание (68%), а наиболее специфичными — потеря веса (86%) и язвы слизистой оболочки полости рта (85%). В этом же исследовании наибольшая прогностическая ценность положительного результата (наличия острой ВИЧ-1-инфекции) была у лихорадки и сыпи (особенно при их сочетании), язвы слизистой оболочки полости рта и фарингит обладали несколько меньшей прогностической ценностью. В исследовании Daar и соавт.

наибольшей прогностической ценностью обладали лихорадка, сыпь, миалгии, артралгии и ночные поты (Daar, 2001). Таблица 5.1. Основные симптомы острой ВИЧ-1-инфекции (Hecht, 2002) СимптомыЧастотаОШ (95%-ый ДИ)Лихорадка80%5,2 (2,3-11,7)Сыпь51%4,8 (2,4-9,8)Язвы в полости рта37%3,1 (1,5-6,6)Артралгии54%2,6 (1,3-5,1)Фарингит44%2,6 (1,3-5,1)Потеря аппетита54%2,5 (1,2-4,8)Потеря веса > 2,5 кг32%2,8 (1,3-6,0)Недомогание68%2,2 (1,1-4,5)Миалгии49%2,1 (1,1-4,2)Лихорадка и сыпь46%8,3 (3,6-19,3) Примечание: ОШ — отношение шансов, ДИ — доверительный интервал Симптоматический период острой ВИЧ-1-инфекции обычно продолжается 7—10 дней, реже — более 14 дней. Из-за неспецифичности симптомов диагностика ВИЧ-инфекции на этой стадии представляет собой крайне трудную задачу, в решении которой помогает целенаправленный сбор анамнеза с выяснением факторов риска заражения ВИЧ-1 и вероятности заражения в не­давнем прошлом.

Диагностика

В настоящее время выпускаются четыре разных тест-системы для диагностики ВИЧ-инфекции, однако все они обладают ограниченной чувствительностью в отношении выявления острой ВИЧ-1-инфекции. Для того чтобы правильно интерпретировать положительный или отрица­тельный результат теста при наличии (или отсутствии) симптомов острой ВИЧ-1-инфекции, важно знать о различиях в чувствительности этих тест-систем. ИФА-тест-системы 1-го и 2-го поколения способны выявлять ВИЧ-1-инфекцию с высокими чувствительностью и специфичностью, но только после ВИЧ-1-сероконверсии, поскольку для положительного результата необходимо присутствие в крови достаточного титра антител класса IgG к белку p24 ВИЧ-1. ИФА-тест-системы 3-го поколения способны обнаруживать антитела к ВИЧ-1 класса IgM и, следовательно, могут выявлять ВИЧ-инфекцию на более раннем сроке, чем тест-системы 1-го и 2-го поколения (Hecht, 2002). Недавно разработанная ИФА-тест-система 4-го поколения обнаруживает антиген p24 и антитела к p24, и поэтому способна вы­являть ВИЧ-1-инфекцию до сероконверсии (Ly, 2007). Однако, хотя эта тест-система способна выявлять ВИЧ-1-инфекцию на намного более раннем сроке, чем все предыдущие тест-системы, у нее есть второе «диагностическое окно» — тест-система дает ложноотрицательный результат, если в крови пациента уровни антигена p24 и антител к p24 одинаковы. Наиболее обоснованным диагноз острой ВИЧ-1-инфекции будет при обнаружении репликации ВИЧ-1 при отсутствии антител к ВИЧ-1 (стадия до сероконверсии). Из этого следует, что наиболее чувствительный метод диагностики острой ВИЧ-1-инфекции — выявление РНК ВИЧ-1 в плазме крови. В исследовании, проведенном Hecht, сравнивались разные методики обнаружения РНК ВИЧ-1 (метод разветвленных ДНК, ПЦР и GenProbe [метод амплификации посредством транскрип­ции ]).

Все эти методики обладают 100% чувствительностью, однако иногда (в 2—5% случаев) дают ложноположительные результаты (Hecht, 2002). В большинстве случаев ложноположи-тельные результаты показывали концентрацию РНК ВИЧ-1 менее 2000 копий/мл, что намного ниже типичных для этой стадии ВИЧ-1-инфекции показателей вирусной нагрузки (по резуль­татам наших собственных исследований, средняя концентрация РНК ВИЧ-1 в периоде острой ВИЧ-инфекции составляет 13х106 копий/мл, а диапазон — 0,25-95,5х106 копий/мл). Во всех случаях получения ложноположительного результата при повторном определении РНК ВИЧ-1 в том же образце плазмы тем же методом были получены отрицательные результаты. Таким образом, чувствительность и специфичность двукратного определения РНК ВИЧ-1 в одном образце составляют 100%. В то же время чувствительность определения антигена p24 составляет лишь 79%, а специфичность — 99,5-99,96%. Диагноз острой ВИЧ-1-инфекции необходимо под­твердить через несколько недель при помощи положительного результата анализа на антитела к ВИЧ (обнаружения сероконверсии). Во время острой стадии ВИЧ-1-инфекции нередко отмечается выраженное снижение количе­ства лимфоцитов CD4, которое впоследствии возрастает, но, как правило, не достигает исход­ного уровня. Напротив, количество лимфоцитов CD8 на начальной стадии инфекции возрас­тает, поэтому отношение количества лимфоцитов CD4/CD8 может стать _ВИЧ-1-инфекции нетКонцентрация РНК ВИЧ-1 >5000 копий/мл Острая стадия ВИЧ-1-инфекцииКонцентрация РНК ВИЧ-1 50-5000 копий/мл Сомнительный результат Повторить действия по алгоритму с новыми образцами кровиКонцентрация РНК ВИЧ-1

Лечение

Цели проведения антиретровирусной терапии во время острой ВИЧ-1- инфекции — сократить симптоматический период заболевания, уменьшить количество зараженных клеток, сохранить ВИЧ-1-специфический иммунный ответ и, возможно, снизить «установочную точку» вирусной нагрузки на длительное время. В проведенных недавно нескольких исследованиях было пока­зано, что антиретровирусная терапия, назначенная в острой стадии ВИЧ-1-инфекции, позво­ляет добиться длительного снижения виремии, сохранить и даже увеличить количество ВИЧ-1-специфичных T-хелперов и сохранить высокую гомогенность популяции вируса. Результаты первых исследований с участием пациентов, получавших антиретровирусную тера­пию во время острой ВИЧ-1-инфекции с последующим плановым прерыванием АРТ, показали, что у них может усиливаться ВИЧ-1-специфический иммунный ответ (Rosenberg, 2000; Vogel, 2006). У большинства пациентов через некоторое время АРТ была отменена на фоне подавления репликации вируса, при этом низкая вирусная нагрузка сохранялась еще в течение некоторого времени. У некоторых пациентов концентрация РНК ВИЧ сохранялась на уровне