Клиническое подозрение на сифилис или скрининг контактных лиц

Скрининговый тест На сифилис (TPHA, VDRL)Персистирующие симптомыПоложительный или Сомнительно-положительныйОтрицательныйДифференциальный диагноз с другими ЗаболеваниямиПовторить тестирование через 2 неделиПодтверждающий тест (IgG-FTA;FTA-abs)Положительный результатПовторный отрицательный результатПредполагается поражение ЦНСОбнаружение IgM (19-S-IgM-FTA, Вестерн блот на IgM)ДифференциальныйЛюмбальная пункциядиагноз с другими заболеваниями(VDRL, TPHA,индекс ITPA)Наблюдениепосле терапии(TPHA,VDRLчерез 3, б, 9, 12 и24 месяца)Повторноеповышениетитра больше, чем в 2 раза приVDRL или недоста- точноеснижениетитра в TPHAПовторная люмбальная пункция и/или дальнейшее лечение (при необходимости)VDRL (по названию лаборатории-разработчика — Venereal Disease Research Laboratory) - выявление антител к кардиолипиновому антигену (нетрепонемный тест). TPHA — Treponema pallidum hemagglutination assay — реакция пассивной гемагглютинации (РПГА). FTA — Fluorescent treponemal antibody — реакция иммунофлюоресценции (РИФ). Применяется в нескольких мо­дификациях: FTA-abs, FTA-abs double staining; FTA-abs IgM; 19S-(IgM)-FTA-abs. FTA-abs — реакция иммунофлюоресценции с адсорбцией. Индекс ITPA — intrathecal-produced Treponema pallidum antibodies — антитела к Treponema pallidum, продуцируе­мые интратекально. Вычисляется по формуле: (TPHA титр в СМЖ / TPHA титр в сыворотке крови) x (IgG в СМЖ / IgG в сыворотке крови)

Лечение

Treponema pallidum Размножается делением каждые 30 33 часа. В связи с этим, курс лечения не должен быть меньше 10 11 дней. На всех стадиях препаратом выбора служит пенициллин, вво­димый парентерально. Резистентность к пенициллину у Treponema pallidum До сих пор не обна­руживалась.

Рекомендации для лечения ранних стадий сифилиса включают внутримышечные инъекции бензатина пенициллина в дозе 2,4 млн МЕ (например, по одной ампуле Пендисина® или Тардоциллина® (1,2 млн МЕ) в/м в каждую ягодицу) с недельными интервалами не менее 2 недель (на более поздних стадиях сифилиса не менее 3 недель). Если дата заражения не­известна, сифилис следует лечить по схемам для поздних стадий сифилиса. В случае непереносимости пенициллина рекомендуется применять доксициклин 100 мг 2 раза в сутки перорально, эритромицин 2 г в сутки перорально в течение не менее 2 недель, азитро-мицин или цефтриаксон (внутримышечно, внутривенно).

Эти резервные препараты менее эф­фективны, чем внутримышечное введение пенициллина. Нейросифилис обычно лечат пенициллином G в дозе 10 млн МЕ 3 раза в сутки или 5 млн МЕ в дозе 6 раз в сутки внутривенно в течение 21 дня. Согласно современным рекомендациям, лече­ние начинают с приема цефтриаксона в дозе 4 г (Deutsche STD-Gesellschaft, 2005).

Между пенициллином и цефалоспоринами возможно развитие перекрестной аллергической реакции (Treponema pallidum (Lukehart, 2004). Таким образом, при аллергии к пени­циллину требуется проводить курс десенсибилизации в специализированных учреждениях в условиях стационара при готовности проведения реанимационных мероприятий до тех пор, пока не будет возможным лечение полной дозой пенициллина. В начале лечения сифилиса — независимо от стадии — необходимо уметь отличать реакцию Яриша-Герксгеймера от аллергии к пенициллину. В зависимости от стадии сифилиса, реакция Яриша —Герксгеймера наблюдается примерно у 20% пациентов в течение 48 часов после вве­дения первой дозы антибиотика, когда в результате быстрой и массовой гибели возбудителя происходит выброс в кровь большого количества пирогенног, вазоактивного бактериального токсина. Возникает сыпь и гриппоподобные симптомы: озноб, лихорадка, артралгия или ми-алгия. Чтобы предотвратить или по крайней мере смягчить реакцию Яриша-Герксгеймера, перед приемом первой дозы антибиотика назначают однократно преднизолон в дозе 1 мг/кг перорально или внутривенно. После завершения курса терапии необходим клинический и серологический контроль через 3, 6, 12, 18 и 24 месяца после лечения. Лечение считают эффективным при условии исчезновения клинических симптомов и отчетливого снижения титра показателей нетрепонемной специфи­ческой активности (снижение титра антител в VDRL не менее чем на 2 разведения (в 4 раза) в течение 3 месяцев). Повторное повышение ранее снизившихся параметров активности может свидетельствовать о реинфекции или реактивации, требующих лечения. Это предполагается, если серологический титр повышается более чем на 2 разведения (в 4 раза) по сравнению с тит­ром по окончании курса лечения. Даже у ВИЧ-инфицированных тест на IgM не должен быть реактивным через 2 года после успешно проведенного лечения. Если тест на IgM после неко­торого периода нереактивности снова становится реактивным, это указывает на реинфекцию или реактивацию, что требует назначения лечения (см. выше, «Интерпретация серологических тестов на сифилис»).

Гонорея

Гонорею (триппер) вызывает бактерия Neisseria gonorrhoeae. Этот возбудитель встречается по­всеместно и, в зависимости от региона, обладает разным (и изменчивым) профилем резистент­ности.

Гонорейная инфекция обычно ограничена слизистыми оболочками мочеполовой си­стемы, и передача инфекции происходит почти исключительно половым путем (исключение: конъюнктивит у новорожденных); инкубационный период продолжается от 2 до 10 дней.

Клиническая картина

Основные симптомы гонореи у мужчин — уретрит, жгучая боль при мочеиспускании и боль в уретре. Типичен симптом «утренней капли» (bonjour drop) — появление капли гноя из уретры через несколько часов после мочеиспускания. Из уретры легко можно взять мазки.

Часто раз­вивается баланит. В отсутствие лечения может развиваться гонорейный простатит. Симптомами служат жжение после мочеиспускания, боль в области кишечника и увеличение простаты.

Кроме того, может развиваться гонорейный эпидидимит, проявляющийся болью и отеком. У женщин гонорея протекает часто бессимптомно, хотя может развиваться уретрит. Вагиналь­ная гонорея возможна только у девочек препубертатного возраста.

При распространении ин­фекции на шейку и придатки могут развиться такие осложнения, как перитонит и воспалитель­ное заболевание органов малого таза. Из внегенитальных проявлений могут быть (редко) фарингит или проктит. Перинатальная пе­редача инфекции с гонококковым поражением конъюнктивы у новорожденных происходит редко.

В связи с этим в Германии была прекращена профилактика по Креде (Cred^ у новорож­денных (однократное закапывание в конъюнктивальный мешок глазных капель новорожден­ному сразу после родов: сначала для этого применялся 1% раствор нитрата серебра, затем глаз­ные капли или мази с эритромицином). Изредка развивается системная инфекция с общими симптомами, как лихорадка, артрит и эндокардит, вплоть до гонококкового сепсиса (Rompalo, 1987). Диагностика Мазки на гонорею берут из уретры, ануса, с задней стенки глотки, а также из канала шейки матки у женщин.

Перед забором мазка из уретры пациент не должен мочиться не менее 4 часов. Диагноз подтверждается при обнаружении в окрашенных по Граму или метиленовым синим мазках грамотрицательных внутриклеточно расположенных диплокококков. Почти никогда не возникает необходимости выполнять серологические исследования или иммунофлюоресцент-ную микроскопию.

Посевы выполняют в основном для исследования резистентности. Среди штаммов Neisseria gonorrhoeae, Выделенных от индонезийских проституток (Joesef, 1994), 89% штаммов вырабатывали пенициллиназу, а 98% штаммов были резистентными к тетрациклину, однако гонорея хорошо поддавалась лечению цефалоспорином и фторхинолоном. В то же время в США в сниженный ответ на терапию фторхинолоном был зарегистрирован у 24% (CDC, 1998).

Терапия

Лечение назначается с учетом местного профиля резистентности. Несмотря на наличие путе­шественников, заразившихся гонореей за границей, резистентность к антибиотикам, обычно назначаемым в Германии, встречается довольно редко. Вырабатывающие пенициллиназу штаммы гонококков выявляются в США у 25%, в Азии у 30%, в Африке почти у 90%, а в Гер­мании только у 3 6% пациентов. Изолированную гонорею можно вылечить одной дозой ципрофлоксацина в дозе 500 мг (на­пример, препаратом Ципробай®); в качестве альтернативы можно назначать левофлоксацин в дозе 250 мг (Таваник®). Если гонорея вызвана резистентным к фторхинолону штаммом, эф­фективна однократная внутримышечная инъекция 250 мг цефтриаксона (Роцефина®) (CEDC, 2004). В настоящее время наиболее эффективным лечением представляется однократная доза 1000 мг азитромицина (Зитромакса®) или доксициклин 200 мг в сутки в течение 7 дней, который часто используют для лечения хламидийной сопутствующей инфекции.

Хламидиоз, венерическая лифогранулема

Генитальные инфекции, вызываемые Chlamydia trachomatis, Встречаются примерно в два раза чаще, чем гонококковые. Существует несколько серотипов Chlamydia trachomatis, Которые яв­ляются возбудителями разных заболеваний. Серотипы D-K, широко распространенные в разных европейских регионах, вызывают пере­дающиеся половым путем урогенитальные инфекции, а также конъюнктивит и пневмонию при перинатальном заражении.

Серотипы L1, L2 и L3 вызывают венерическую лимфогранулему. Венерическая лимфогранулема раньше считалась преимущественно тропической болезнью, но в последнее время эта инфекция распространилась по Европе и США (Gotz, 2004; Krosigk, 2004).

Клиническая картина

У мужчин хламидийная инфекция половых органов, вызванная серотипами D K, при симпто­матическом течении может проявляться уретритом. Подобно гонорее, при хламидийной ин­фекции могут развиваться эпидидимит, простатит или проктит. Может также развиваться син­дром Рейтера с реактивным артритом. У примерно 20% женщин хламидийная инфекция может протекать в форме уретрита, церви-цита, сальпингита, эндометрита, проктита и артрита. При цервиците в основном обнаружива­ется гнойное отделяемое из канала шейки матки. Сальпингит может привести к бесплодию в связи с непроходимостью маточных труб и создает предпосылки для развития внематочной бе­ременности. При венерической лимфогранулеме, вызванной серотипами L1-3, первичный очаг поражения локализуется во входных воротах инфекции. Спустя несколько недель увеличиваются и стано­вятся болезненными регионарные лимфоузлы, которые нередко вскрываются с образованием язв. После заживления могут образовываться рубцы, блокиреющие просвет лимфатических со­судов, что приводит к образованию свищей с сочащимся отделяемым. Серотипы L1-3 могут вызывать проктиты с выраженным болевым синдромом, устойчивые к терапии, а также периа-нальные и внутрианальные изъязвления, в особенности у МСМ (Peerenboom, 2006).

Диагностика

Лучшим методом подтверждения диагноза инфекции Chlamydia trachomatis Служат тесты с ам­плификацией ДНК (ПЦР).

Этот метод более чувствителен и по меньшей мере столь же специ­фичен, как применявшийся в прошлом клеточный посев (Morre, 2005). Мазок берут сухим там­поном, который на несколько секунд с небольшим усилием прижимают к слизистой оболочке, чтобы получить клетки эпителия. После этого тампон высушивают и отсылают в лабораторию на исследование на серотипы D K (ПЦР на серотипы D K выполняется в большинстве лабора­торий).

ПЦР на серотипы L1, L2 и L3 выполняется только в специализированных лабораториях по запросу. Положительный результат исследования на любой из описанных выше серотипов хламидий служит показанием для терапии. Также возможно выявление антител к хламидиям методом ИФА или методом прямой имму-нофлюоресценции, но у них недостаточная чувствительность (75%) и недостаточная специ­фичность (97 99%) при применении на территориях с низкой распространенностью хламидий-ных инфекций, что приводит к большому числу ложноположительных результатов.

Лечение

Препаратом выбора является доксициклин (Супрациклин®): 100 мг 2 раза в сутки в течение 7—10 дней. Альтернативные схемы лечения: офлоксацин (Таривид®) 200 мг 2 раза в сутки, либо эритромицин, 500 мг 4 раза в сутки; оба препарата необходимо принимать в течение 7 суток. В неосложненных случаях доказана эффективность даже однократной дозы 1000 мг азитроми-цина (Зитромакса®). Венерическая лимфогранулема требует более продолжительного лечения. Доксициклин назначают не менее чем на 3 недели.Мягкий шанкр Генитальные язвы, вызванные Haemophilus ducreyi. Это эндемическая инфекция, регистрируе­мая обычно в тропических или субтропических регионах. С 1994 по 2004 годы в Германии офи­циально регистрировалось менее 100 случаев инфекции в год (Health Report of the Federal Gov­ernment, 2006 г. ). Однако, по оценкам, заболеваемость мягким шанкром должна быть выше, учитывая число незарегистрированных случаев.

Клиническая картина Обычно инкубационный период продолжается от 2 до 7 дней, после чего в месте проникнове­ния возбудителя возникает одна или несколько язв с изъеденными краями, большей частью на половых органах или в перианальной области. Язвы не уплотнены (мягкий шанкр), и они вы­зывают сильную боль (характерный признак мягкого шанкра). Примерно у половины пациен- тов увеличиваются регионарные лимфоузлы (обычно с одной стороны), напоминая венериче­скую лимфогранулему, и становятся, как правило, сильно болезненными.

Реже развиваются баланит, фимоз и парафимоз.

Диагностика

Ввиду многообразности клинической картины (внешнего вида очагов), отчасти похожей на проявления других генитальных инфекций с образованием язв (таких как сифилис или даже простой герпес), клиническая диагностика затруднена. При микроскопии мазков из язв могут обнаруживаться грамотрицательные бактерии. Однако исследование гноя, полученного с по­мощью пункции пораженных лимфоузлов, дает более надежные результаты. Иногда необхо­дима биопсия язвы для исключения злокачественной опухоли.

Лечение

Рекомендуется давать 1000 мг азитромицина (Зитромакса®) однократно (Martin, 1995). В каче­стве альтернативы можно назначать эритромицин (например, Эритроцин®) 500 мг 4 раза в сутки в течение 4—7 дней, или ципрофлоксацин (например, Ципробай®) 500 мг два раза в сутки в течение 3 дней. Сильно увеличенные лимфатические узлы или лимфатические узлы, которые готовы вскрыться (бубоны) следует пунктировать для облегчения состояния, но не делать раз­резы.

Остроконечные кондиломы

Вирус папилломы человека (ВПЧ) инфицирует только эпителиальные клетки и является одной из наиболее часто передаваемых вирусных инфекций как у мужчин, так и у женщин. Инкуба­ционный период до клинических проявлений продолжается по крайней мере 3 недели, но может также растягиваться на месяцы или годы. Вирус может передаваться даже контактным путем, через загрязненные предметы. Помимо половых контактов и курения, основными фак­торами риска заражения ВПЧ служат иммунодефицит и другие инфекции аногенитальной области. У ВИЧ-инфицированных пациентов ВПЧ-инфекция наблюдается в целом чаще. Мно­гочисленные различные подтипы ВПЧ могут вызывать инфекции аногенитальной области у пациентов старше 20 лет. ВИЧ-инфицированные пациенты очень часто страдают от аногени-тальных инфекций различными подтипами ВПЧ с высоким онкогенным риском. В последние годы, несмотря на АРТ, наблюдается рост числа случаев вызванных ВПЧ доброкачественных остроконечных кондилом, а также числа случаев интраэпителиальных неоплазий и карцином, как шеечных, так и анальных.

Клиническая картина

Большинство инфекций ВПЧ протекают бессимптомно или субклинически. Даже симптома­тическая инфекция ВПЧ может закончиться спонтанной ремиссией. Наиболее часто диагно­стируемое проявление передаваемой половым путем инфекции ВПЧ — остроконечные конди­ломы в аногенитальной области, а также гигантская кондилома или карцинома. У ВИЧ-инфицированных пациентов риск персистирующей инфекции ВПЧ в 7 раз выше, причем он находится в обратной зависимости от количества лимфоцитов CD4 (Piketty, 2003). У ВИЧ-инфицированных пациентов инфекции ВПЧ чаще бывают симптоматическими и хрониче- скими. Кроме того, риск рецидива у них значительно выше, чем у ВИЧ-отрицательных паци­ентов, даже после лечения. Злокачественная трансформация эпителия — наиболее важное осложнение ВПЧ-инфекции, которое вызывается подтипами ВПЧ высокого онкогенного риска. Остроконечные кондиломы обычно вызываются ВПЧ-6 или ВПЧ-11, подтипами ВПЧ низкого онкогенного риска, для которых злокачественное перерождение маловероятно — аногениталь-ная карцинома развивается редко. Таким образом, появление остроконечных кондилом не всегда свидетельствует о начале фор­мирования интраэпителиальной неоплазии и рака, однако порой бывает трудно их различить. Помимо излюбленной локализации на половых органах, а также в пери - и интраанальной обла­сти, остроконечные кондиломы могут также появляться в области рта и в мочеиспускательном канале. В большинстве случаев бессимптомные остроконечные кондиломы препятствуют по­ловой жизни пациентов, мешают гигиеническим процедурам и вызывают психологические проблемы. Зуд, жжение или кровотечение наблюдаются редко и обычно связаны с механиче­ской травмой кондилом. Диагностика Диагноз остроконечных кондилом ставится по характерному внешнему виду высыпаний. Перед началом терапии рекомендуется выполнить эксплоративную биопсию, чтобы исключить зло­качественную опухоль.

В случае устойчивости к терапии, раннего рецидива или быстрого или инфильтративного роста эксплоративная биопсия обязательна. Кроме того, выполняют цито­логическое исследование микроскопических препаратов (мазки), чтобы предварительно ис­ключить рак шейки матки или рак анального канала. Однако чувствительность и специфич­ность этих тестов недостаточна.

В некоторых специализированых клиниках в качестве «золотого стандарта» применяется метод «аноскопии с высоким разрешением», который по­вышает точность результатов исследования мазков с перианальной области или из анального канала и уменьшает потребности в проведении эксплоративных биопсий, особенно после об­работки уксусной кислотой (3% раствор для слизистых оболочек, 5% раствор для кожи) и до­полнительного окрашивания раствором Люголя. Этот метод также подходит для определения подтипа ВИЧ, чтобы отличить поражения с высоким риском злокачественной трансформации от поражений с низким риском. На сегодняшний день эта методика заняла важное место в ги­некологии, оттеснив биопсии.

Определение подтипа вируса не является пока распространен­ным методом и не играет важной роли при выборе тактики лечения (Ledger, 2000). Как и женщины, ВИЧ-инфицированные мужчины, в основном те, у кого были кондиломы в анамнезе, должны по крайней мере ежегодно проходить осмотр прямой кишки и ануса (Chiao, 2006, Scott, 2008, Wexler, 2008, Jamieson, 2006). Для того чтобы не допустить роста смертельной опухоли и обезображивающих операций (ампутация прямой кишки с формированием ануса претер натуралис и т.

п. ), рекомендуется регулярно проходить осмотры аногенитальной области и проктологические обследования, включающие аноскопию высокого разрешения, цитологи­ческие мазки и, при необходимости, своевременную эксплоративную биопсию (Kreuter, 2003; Pindea, 2008). Профилактические осмотры ВИЧ-инфицированных не должны ограничиваться только пальпацией и наружным осмотром аногенитальной области, поскольку этого недоста­точно для профилактики опухолей.

Если рак анального канала пальпируется, это значит, как правило, что опухоль уже разрослась. Пока нет данных о том, как часто встречаются изолиро­ванные интраанальные поражения, без сопутствующих изменений на наружной аногениталь-ной области. Сейчас проводятся исследования, в которых оценивается оптимальная частота кольпоскопических и проктоскопических осмотров в дополнение к обычным методам пальпа­ции и осмотра наружных половых органов, ануса и прямой кишки, а также определение групп пациентов, которым показано проведение таких осмотров.

Лечение До сих пор нет достаточно эффективных методов лечения остроконечных кондилом. Рецидивы все еще часты даже после адекватного лечения ВИЧ-отрицательных пациентов с сохранным иммунитетом (40 60%). Однако с началом лечения нельзя медлить (наблюдать и ждать). Все об- разования следует удалять на ранней стадии, даже если при этом понадобится оперировать не­сколько раз. Лечение включает наиболее полное хирургическое удаление образований с после­дующей гистологической проверкой природы образования и ее инвазивного роста. Помимо хирургического иссечения и применения электроножа, кондиломы можно удалять с помощью лазеротерапии, методом инфракрасной коагуляции, при помощи кислот (трихлоруксусой кис­лоты или подофиллина), а также криохирургии жидким азотом (хороший эффект с быстрой за-живляемостью сначала и высокий риск рецидива впоследствии). Практикующие врачи часто пытаются уменьшить риск рецидивов, назначая дополнительно иммуномодуляторы местно — крем с имиквимодом (Алдара®) или с интерфероном-бета. Оба препарата дорогостоящие и местная терапия занимает длительное время (не менее 3 месяцев). Имиквимод одобрен для применения для местного лечения ВПЧ-ассоциированных поражений, его можно эффективно применять в качестве монотерапии для плоских кондилом без выраженного гиперкератоза (Kreuter, 2008). Есть прописи для приготовления свечей с имиквимодом (применение вне офи­циально утвержденных показаний). Однако без хирургического вмешательства лечение зани­мает несколько недель и часто сопровождается побочными эффектами (воспаление, зуд, жже­ние), которые снижают степень соблюдения режима терапии. При кондиломатозе можно также применять системное лечение интерфероном. (Однако часто страховая компания отказывается финансировать такое лечение из-за низкой эффективности лечения на начальной стадии (31%), хотя также сообщалось о значительно меньшей частоте рецидивов после интерферонотерапии по сравнению с методами деструкции кондилом.) Хотя сейчас появились разные вакцины, обеспечивающие профилактику инфекций, вызываемых определенными подтипами ВПЧ (6, 11, 16, 18), не наблюдается никакого прогресса в создании эффективной лечебной вакцины против симптоматических ВПЧ-инфекций.