Когда начинать арт

«Это самый важный вопрос в лечении ВИЧ-инфекции» (А. Фаучи) Решение о начале антиретровирусной терапии принимают на основании результатов оценки клинического состояния пациента, количества лимфоцитов CD4 и вирусной нагрузки. Это три основных фактора, определяющих либо необходимость немедленного начала АРТ, либо воз­можность отложить ее. На первый взгляд, все предельно просто: чем меньше лимфоцитов CD4 и чем больше вирусная нагрузка, тем выше риск наступления стадии СПИДа (Mellors, 1997; Lyles, 2000) и тем быстрее требуется начать лечение. Однако пока специалистам не удается прийти к единому мнению по поводу оптимального срока начала терапии.

Риск наступления стадии СПИДа следует соотносить с риском отдаленных токсических эффектов и риском формирования резистентности вируса. В таблице 6.5.1 обоб­щены показания к началу АРТ, взятые из текущих клинических стандартов США, Европы и Германии. Таблица 6.5.1. Показания к началу АРТ из клинических стандартов разных стран Клиническая стадия ВИЧ-инфекцииКол-во лимфоцитов CD4, мкл-1Начало АРТ...CDC: B+CЛюбое значение«рекомендуется» (DHHS, GA, EACS)CDC: A350«возможно у некоторых пациентов, особенно при высокой вирусной нагрузке или при быстром снижении количества лимфоцитов CD4 (более чем на 120 мкл-1 в год)» (DHHS) «оправдано у пациентов с количеством лимфоцитов CD4 500 мкл-1 АРТ следует отложить» (GA) «можно начать АРТ, если вирусная нагрузка >100 000 копий/мл, если количество лимфоцитов CD4 снижается более чем на 50-100 мкл-1 в год, или если пациент старше 55 лет, или если есть со­путствующий гепатит С; при количестве лимфоцитов CD4 >500 мкл-1 АРТ следует отложить» (EACS) Непрерывно пересматриваются даже практические подходы к назначению терапии. В Европе медиана количества лимфоцитов CD4 на момент начала АРТ в первые годы этого десятилетия составляла всего 200 мкл-1 по сравнению с величиной 270 мкл-1 в 1998 году (May, 2006). Однако в последние годы маятник качнулся в другую сторону. С появлением новых препаратов с более сильным антиретровирусным действием и в то же самое время с лучшей переносимостью по­явилась стойкая тенденция к более раннему началу АРТ. По крайней мере, во всех международных клинических стандартах содержится рекомендация о необходимости начала АРТ всем пациентам с симптоматическим течением ВИЧ-инфекции, а также всем пациентам с количеством лимфоцитов менее 200 мкл-1. В большинстве клиниче­ских стандартов, начиная с 2007 (или 2008) года в качестве порогового значения количества лимфоцитов CD4 была принята величина 350 мкл-1. Отныне всем пациентам с количеством лимфоцитов CD4 ниже 350 мкл-1 рекомендуется начинать АРТ В условиях недостатка данных рандомизированных исследований при составлении рекомендаций экспертам приходится опи­раться на данные когортных исследований, результаты метаанализов и результаты анализа крупных баз данных. Полученные таким образом данные не столь надежны, поскольку не учи­тывают таких важных моментов, как соблюдаемость режима лечения и анамнез антиретрови-русной терапии, и охватывают крайне разнородные категории пациентов. К клиническим рекомендациям (или клиническим стандартам) следует относиться только как к справочному материалу, но не как к непреложным истинам. Решения должны приниматься индивидуально для каждого конкретного пациента, несмотря на то, что некоторые медицин­ские страховые компании пытаются использовать клинические стандарты в своих интересах. Иногда АРТ можно начать раньше, чем указано в рекомендациях, в других случаях ее можно — и даже нужно — отложить. И, наконец, немаловажно, чтобы пациент был готов начать АРТ Лечащему врачу следует прежде всего опираться на свои знания, практический опыт и интуи­цию. Как определить риск прогрессирования ВИЧ-инфекции у конкретного пациента? В таблице 6.5.2 перечислены вероятности наступления стадии СПИДа в течение ближайших 6 месяцев, полученные при анализе собранных до наступления эпохи ВААРТ данных о 3326 па­циентах (Phillips, 2004). Диапазон индивидуального риска прогрессирования ВИЧ-инфекции, определенный на основании всего лишь трех факторов (количества лимфоцитов CD4, вирусной нагрузки и возраста) крайне широк: от 0 до почти 50%. Это показывает, насколько важны ко­личество лимфоцитов CD4 и вирусная нагрузка для определения индивидуального риска про-грессирования ВИЧ-инфекции и показаний к лечению.Таблица 6.5.2. Вероятность наступления стадии СПИДа в течение ближайших 6 месяцев в зависимости от возраста, вирусной нагрузки и количества лимфоцитов CD4 (по данным, собранным в эпоху до начала ВААРТ) Кол-во лимфоцитов CD4100 мкл-1200 мкл-1350 мкл-135 летВирусная нагрузка 10 000 копий/мл5,32,01,1Вирусная нагрузка 100 000 копий/мл10,64,12,355 летВирусная нагрузка 10 000 копий/мл10,74,61,8Вирусная нагрузка 100 000 копий/мл20,59,23,6 Источник: Phillips A, CASCADE Collaboration. AIDS 2004, 18:51-8Но да