Криптоспоридиоз

Криптоспоридиоз — паразитарное кишечное заболевание с фекально-оральным путем пере­дачи. Основной возбудитель — простейшее Cryptosporidium parvum (выделяют два генотипа; ге­нотип 1 сейчас также известен как С. hominis). Криптоспоридиоз может развиваться как при иммунодефиците, так и при нормальном иммунитете (обзор: Chen, 2002). Впервые криптоспо-ридии были описаны в 1976 году. На сегодняшний день эти внутриклеточные паразиты счи­таются одними из самых важных и самых частых возбудителей диареи во всем мире.

Основные источники инфекции — животные, зараженная вода и пища. Инкубационный период состав­ляет около 10 дней. У лиц с нормальным иммунитетом и ВИЧ-инфицированных с количеством лимфоцитов CD4 более 200 мкл-1 диарея проходит через несколько дней, а у больных СПИДом нередко становится хронической.

При тяжелом иммунодефиците (количество лимфоцитов CD4 менее 50 мкл-1) диарея может угрожать жизни пациента вследствие потери воды и элек­тролитов (Colford, 1996). СПИД-индикаторным заболеванием является только хронический криптоспоридиоз.

Клинические проявления

Типичная для криптоспоридиоза водянистая диарея может быть настолько тяжелой, что боль­ной может даже умереть от обезвоживания и потери электролитов. Нередко частота стула до­стигает 20 раз в сутки. Часто бывают тенезмы, тошнота и рвота. Лихорадки обычно нет. В не­которых случаях развивается инфекция желчных путей и повышается активность печеночных ферментов. Возможен панкреатит.

Диагностика

Отправляя в лабораторию образец кала на исследование, необходимо обязательно указать в со­проводительном листе предполагаемый диагноз, поскольку криптоспоридии нередко остаются незамеченными. Для лаборатории с опытом проведения таких анализов обычно бывает доста­точно одного образца кала для выявления возбудителя. Исследования на антитела и другие ди­агностические тесты бесполезны. Дифференциальный диагноз включает все остальные кишеч­ные инфекции, вызывающие диарею.

Лечение

Специфического лечения пока нет. При хорошем иммунитете диарея проходит самостоятельно, поэтому при иммунодефиците показана АРТ — нередко на ее фоне происходит излечение от криптоспоридиоза (Carr, 1998; Miao, 2000). Для улучшения всасывания антиретровирусных средств рекомендуется симптоматическое лечение лоперамидом и/или настойкой опия, при этом рекомендуется вести строгий учет рецептов, чтобы пациент не мог превысить максимально допустимую дозу. При их неэффективности можно назначить другие антидиарейные средства, возможно, даже октреотид (сандостатин). Крайне важно обеспечить возмещение потерь жид­кости, при необходимости проводят инфузионную терапию. В недавно сделанном обзоре публикаций было подтверждено отсутствие доказательств эффек­тивности каких-либо препаратов для лечения криптоспоридиоза (Abubakar, 2007). Сообщалось о хороших результатах применения противопаразитарного препарата нитазоксанида у отдель­ных пациентов (Cryptaz® или Alinia®). Эффективность нитазоксанида была доказана в неболь­шом рандомизированном исследовании. Возможно, это первый препарат, эффективный при криптоспоридиозе (Rossignol, 2001). В проведенном в Мексике пилотном исследовании ответ на лечение нитазоксанидом наблюдался примерно у двух третей пациентов (Rossignol, 1998). Однако в африканском исследовании у детей с криптоспоридиозом нитазоксанид был эффек­тивен только у ВИЧ-отрицательных, но не у ВИЧ-положительных детей (Amadi, 2002). В США FDA, сочтя имеющиеся данные недостаточными, одобрило применение нитазоксанида только у детей младше 11 лет, у которых нет иммунодефицита. Нитазоксанид не одобрен для приме­нения у больных СПИДом.

Возможно, в ближайшем будущем появится альтернативный препарат — рифаксимин (Нормикс® 400 мг). Это новый не всасывающийся ЖКТ антибиотик, который уже одобрен к применению в США и нескольких европейских странах как противодиарейное средство. Пер­вые результаты его применения при криптоспоридиозе очень многообещающими (Kokkoutou, 2005). Если восстановления иммунитета не происходит, а оплачивать нитазоксанид страховая компа­ния отказывается, выбор препаратов крайне мал. Один из них — паромомицин. Этот не вса­сывающийся в ЖКТ антибиотик из группы аминогликозидов выпускается в виде порошка и таблеток и широко применяется, поскольку небольшое неконтролируемое исследование под­твердило его эффективность (White, 2001). Однако в двойном слепом контролируемом иссле­довании паромомицин не имел преимуществ по сравнению с плацебо (Hewitt, 2000). Возможно, препарат будет эффективен в комбинации с азитромицином (Smith, 1998).

Лечение и профилактика криптоспоридиоза (суточные дозы)

ЛечениеСимптоматическоеЛоперамид + настойка опияЛоперамид, 1 капсула 2 мг 2-6 раз в сутки или раствор лоперамида 10 мл (10 мл = 2 мг) 2-6 раз в сутки И/или Настойка опия 1% = 5-15 капель 4 раза в суткиСимптоматическоеОктреотидРаствор для инъекций, 1 ампула 50 мкг п/к 2-3 раза в сутки (медленно повышать дозу)Этиотропное (попытка)НитазоксанидНитазоксанид, 1 табл. 500 мг 2 раза в суткиЭтиотропное (попытка)РифаксиминРифаксимин, 2 табл. по 200 мг 2 раза в суткиПрофилактикаНе пить сырую воду

Профилактика

Общепринятых мер профилактики нет, однако при ретроспективном анализе был выявлен за­щитный эффект рифабутина и кларитромицина (Holmberg, 1998). В беседах с пациентами не­обходимо постоянно подчеркивать важность соблюдения гигиены и недопустимость употреб­ления некипяченой воды, по крайней мере, в странах с ограниченным доступом к чистой питьевой воде. Следует избегать контакта с фекалиями человека и животных. Часто мы наблю­дали случаи заражения в летние месяцы, нередко после купания в озерах или реках. Криптос-поридии устойчивы к большинству дезинфицирующих средств. В больницах и других меди­цинских учреждениях достаточно соблюдать обычные гигиенические требования, например, ношение перчаток. Больных не нужно изолировать, однако их нельзя размещать в палаты, в которых находятся пациенты с выраженным иммунодефицитом.