Лабораторный контроль функции почек

Всем ВИЧ-инфицированным необходимо определять уровни электролитов в крови (калия, нат­рия, кальция и фосфата) и сывороточного креатинина (клиренс креатинина) каждые 3 месяца. Кроме того, каждые 3 месяца следует выполнять анализ мочи на глюкозурию, протеинурию, эритроцитурию и лейкоцитурию. При обнаружении выраженной протеинурии или повышения сывороточного уровня креати-нина необходимо направить больного к нефрологу (при необходимости выполняется биопсия почки). Нельзя терять время при обнаружении быстрого повышения уровня креатинина (воз­можен быстропрогрессирующий гломерулонефрит), или повышения ЛДГ в сочетании с гипер-билирубинемией и тромбоцитопенией (гемолитико-уремический синдром, ГУС), или тяжелого нарушения электролитного баланса (особенно гиперкалиемии), или неконтролируемого аци­доза, который у пациентов, получающих АРТ, может оказаться лактацидозом.

Бессимптомная незначительная протеинурия без повышения креатинина может наблюдаться у трети не получающих АРТ пациентов. В этом случае необходимо следить за ее динамикой, выполняя анализы мочи каждые 3 месяца. Тяжесть протеинурии можно оценивать по отноше­нию уровня белка к уровню креатинина в разовом анализе мочи, которое в норме меньше еди­ницы (например, при концентрации белка в моче 120 мг/дл и уровне креатинина в моче 30 = протеинурия 4 г/сут).

Количественная оценка риска заболевания почек•Оценка протеинурии по отношению уровня белка к уровню креатинина в разовом анализе мочи Ультразвуковое исследование При необходимости, консультация нефрологаПервичный осмотр после впервые уста­новленного диагноза ВИЧ-инфекцииПатологические отклоненияГ Семейный анамнез Этническая принад­лежность Количество лимфо­цитов CD4 Вирусная нагрузка Прием нефротоксич-ных препаратов в анамнезе Сопутствующие за­болевания (сахар­ный диабет артери­альная гипертензия, гепатит С)Протеинурия > 1 при исследовании с помощью тест-полоски Клиренс креатинина или СКФ Или СКФ)При отсутствии факторов риска заболевания почек - клиническое наблюдениеНет патологических отклоненийПри наличии факторов риска* хронического заболевания почек - ежегодный осмотр*Пациенты, у которых повышен риск хронического заболевания почек: африканцы и афроамериканцы, больные сахарным диабетом, артериальной гипертензией или гепатитом С; количество лимфоцитов CD4 4000 копий/мл. Источник: Gupta, 2005. Рисунок 20.1. Алгоритм скринингового обследования на ВИЧ-ассоциированные заболевания. С изме­нениями в соответствии с рекомендациями Американского общества инфекционистов (Infectious Diseases Society of America, IDSA) Снижение функции почек у пациентов с ВИЧ-инфекцией следует трактовать как симптомати­ческую ВИЧ-инфекцию, поэтому следует рассмотреть вопрос о назначении антиретровирусной терапии. При проведении обследования необходимо воздержаться от введения контраста для визуализации мочевых путей, особенно при нарушении функции почек, протеинурии и всех формах заболеваний со сниженным объемом циркулирующей крови (включая цирроз печени), чтобы не допустить развития почечной недостаточности, обусловленной контрастным веще­ством. ВИЧ-ассоциированная нефропатия (ВИЧ-АН) ВИЧ-АН характеризуется быстрым снижением функции почек, особенно у афроамериканцев. Факторами риска служат генетическая предрасположенность (97% афроамериканцев), мужской пол и наркозависимость. У большинства пациентов наблюдается тяжелый иммунодефицит с количеством лимфоцитов CD4 заболе­вания напоминает волчанку (Haas, 2005; Gupta, 2005).