Лечение и профилактика цмв ретинита (суточные дозы, если не указано иное)

Лечение (первый этап, индукционная терапия)Длительность: не менее 3 недельПрепарат выбораВалганцикловирВалганцикловир (Вальцит ), 2 табл. по 450 мг 2 раза в суткиПрепарат резерваГанцикловирГанцикловир, 5 мг/кг в/в 2 раза в суткиПрепарат резерваФоскарнетФоскарнет, 90 мг/кг в/в 2 раза в суткиПрепарат резерваГанцикловир +фоскарнетПоловинные дозы от указанных вышеПоддерживающая терапияОтменить при количестве лимфоцитов CD4 >100-150 мкл-1 в течение >6 месПрепарат выбораВалганцикловирВалганцикловир (Вальцит ), 1 табл. 450 мг 2 раза в суткиПрепарат резерваФоскарнетФоскарнет, 120 мг/кг в/в 1 раз в сутки 5 дней в неделюПрепарат резерваЦидофовирЦидофовир, 5 мг/кг в/в 1 раз в сутки каждые 14 дней (плюс про-бенецид и инфузионная терапия по протоколу, см. главу 31 «Опи­сания лекарственных препаратов»)Первичная профилактикаНе рекомендуется

Профилактика

Первичная профилактика. В проведенных проспективных исследованиях не было получено убе­дительных данных по эффективности какого-либо режима первичной профилактики. Эффек­тивной вакцины нет. Поэтому лучшим методом профилактики для пациентов с количеством лимфоцитов CD4 менее 200 мкл-1 остается осмотр глазного дна раз в 3 месяца (по мере восста­новления иммунной системы осмотры можно проводить реже). У больных с тяжелым иммуно- дефицитом очень важно провести осмотр глазного дна перед началом АРТ, чтобы выявить не­большие очаги ЦМВ-ретинита, которые на фоне восстановления иммунной системы могут стать эпицентрами тяжелой воспалительной реакции.

Вторичная профилактика. Длительность первого этапа лечения (индукционной терапии) про­должается не менее трех недель. При рубцевании очагов переходят на поддерживающую тера­пию меньшими дозами препаратов, предпочтительнее валганцикловиром внутрь (Lalezari, 2002). Однако этот препарат не только очень дорогостоящий, но и столь же токсичный для кост­ного мозга, как вводимый внутривенно ганцикловир. В связи с этим поддерживающую терапию ЦМВ-инфекции рекомендуется при первой возможности отменять (MacDonald, 1998; Tural, 1998; Jouan, 2001), но только при условии проведения регулярных офтальмологических осмотров. Согласно принятым в США рекомендациям, отменять поддерживающую терапию следует не раньше, чем через 6 месяцев, при условии, что количество лимфоцитов CD4 превы­шает 100—150 мкл-1. Однако мы успешно отменяли ганцикловир и при меньшем количестве лимфоцитов CD4, если с помощью ПЦР ВИЧ и ЦМВ в крови не определялись (иными сло­вами, если вирусная нагрузка обоих вирусов была ниже порога определения). В одном иссле­довании было показано, что у пациентов, которые получали АРТ и поддерживающую терапию в течение 18 месяцев, можно без риска для здоровья пациента отменить поддерживающую те­рапию ганцикловиром уже при количестве лимфоцитов CD4 >75 мкл-1 (Jouan, 2001). После от­мены поддерживающей терапии в первые месяцы осмотр глазного дна следует проводить каж­дые 4 недели. Пожизненные ежедневные инфузии ганцикловира или фоскарнета через постоянные катетеры с помощью инфузоматов, которые выполнялись медсестрами патронажной службы, сейчас, к счастью, ушли в прошлое. При появлении рецидивов на фоне приема валганцикловира внутрь рекомендуется повторный курс индукционной терапии фоскарнетом или, возможно, цидофо-виром, с последующим переходом на поддерживающую терапию этими препаратами.

Кандидоз

Кандидоз — инфекция, вызываемая дрожжевыми грибами рода Candida. Из 150 известных на сегодня видов Candida Примерно 20 видов вызывают заболевания у человека. Большинство слу­чаев кандидоза вызывает C. albicans; Другие виды, в частности, C. tropicalis, C. glabrata И C. krusei, Обнаруживаются редко, однако вызванные ими инфекции могут хуже поддаваться лечению азо-лами. Хотя наибольшие опасения вызывает устойчивость к азолам со стороны C. albicans, К на­стоящему времени проблемы она не представляет (Sanglard, 2002).

Кандидозная инфекция всегда свидетельствует об иммунодефиците и может служить показа­нием к началу АРТ даже при хорошем иммунном статусе. Кандидозный эзофагит и даже кан-дидозный стоматит (молочница) часто предшествуют появлению других ОИ. Особенно тре­вожным симптомом является лихорадка, которая нетипична для кандидозной инфекции.

У пациентов с хорошим иммунным статусом кандидозный стоматит может быть вызван многими другими причинами, в том числе алкоголизмом или приемом глюкокортикостероидов. Помимо кандидозного поражения ротоглотки и пищевода, у женщин часто встречается вагинит (кан-дидозный вагинит также может развиваться у здоровых женщин). Кандидемия у ВИЧ-инфи­цированных развивается редко, даже при тяжелом иммунодефиците.

Клинические проявления

Обычно поражается ротоглотка. Появляются нарушения вкуса и, у некоторых пациентов, ощу­щение жжения на языке. Диагноз позволяет установить обнаружение белых, легко снимаю­щихся налетов на слизистой щек, миндалинах, мягком небе и языке. Изолированное поражение языка встречается редко. Иногда развивается атрофический кандидоз, который проявляется только гиперемией слизистой. Кандидозный эзофагит обычно сочетается с поражением ротоглотки, однако в трети случаев бывает изолированным. Нередко больные предъявляют жалобы на дисфагию (прием жидкости не вызывает трудностей, но пища застревает в пищеводе), а также на боль за грудиной. Неко­торые пациенты жалуются на тошноту, рвота возникает редко.

Диагностика

Диагноз кандидозной инфекции ротоглотки можно установить на основании внешнего вида очагов. Микроскопию соскоба со слизистой выполнять не обязательно. Посевы возбудителя и даже определение его чувствительности к лекарственным препаратам (осторожно — результаты лабораторных исследований могут быть неопределенными!) рекомендуются только при не­эффективности итраконазола или флуконазола. Кандидозное поражение полости рта нужно дифференцировать с волосатой лейкоплакией полости рта, для которой характерны белые «лох­матые» бляшки по краям языка, которые не удаляются шпателем. Возбудителем волосистой лейкоплакии полости рта служат не грибы, а вирус Эпштейна-Барр. Эти бляшки безвредны и не требуют лечения, но служат важным признаком ВИЧ-инфекции. Предварительный диагноз кандидозного эзофагита тоже можно поставить по клинической кар­тине. Сочетание таких симптомов, как дисфагия, боль за грудиной и кандидозное поражение полости рта, делает диагноз эзофагита весьма вероятным. Эмпирическое лечение флуконазолом снижает затраты на диагностику и лечение (Wilcox, 1996). Эзофагогастроскопия показана только при сохранении жалоб на фоне эмпирического лечения. Для дифференциальной диаг­ностики устойчивого к флуконазолу кандидозного эзофагита с герпетическим и ЦМВ-эзофа-гитом выполняют биопсию очагов поражения. Серологические реакции на антитела и антигены этих возбудителей обычно не требуются. Лечение У пациентов с относительно хорошим иммунным статусом, у которых кандидозная инфекция появилась впервые, можно сделать попытку лечения противогрибковыми препаратами мест­ного действия: нистатином, амфомороналом или миконазолом. Однако обычно требуется си­стемная терапия, поскольку она более эффективна и обеспечивает более длительные периоды ремиссии (Pons, 1997). Препаратом выбора служит флуконазол; обычно достаточно принимать препарат внутрь в тече­ние недели (Sangeorzan, 1994). Согласно недавно опубликованным результатам одного иссле­дования, возможно лечение более высокими дозами флуконазола в течение более короткого времени. В этом крупном рандомизированном исследовании было установлено, что однократ­ный прием 750 мг флуконазола был безопасен, хорошо переносился и по эффективности не уступал стандартному курсу флуконазола в течение 14 дней (Hamza, 2008). Если симптомы сохраняются более недели, рекомендуется взять соскоб со слизистой оболочки и повторить недельный курс флуконазола в более высокой дозе — 800 мг/сут. Итраконазол сле­дует назначать только при неэффективности повторного курса флуконазола или выявлении штаммов Candida, Не относящихся к виду C. albicans. Итраконазол эффективен примерно в двух третях случаев (Saag, 1997). Хотя эффективность суспензии итраконазола сопоставима с эф­фективностью флуконазола (Graybill, 1998), мы не рекомендуем использовать ее для начальной терапии, поскольку уровень итраконазола в плазме непредсказуем, и существует риск множе­ства лекарственных взаимодействий. В последние годы появилось несколько новых перспективных противогрибковых препаратов.

Тем не менее, эти препараты следует назначать только при доказанной устойчивости возбуди­теля к флуконазолу. Преимущество применения этих препаратов при лечении кандидозной ин­фекции, не обладающей устойчивостью к лекарственным препаратам, пока не доказано (Pien-aar, 2006). Вориконазол, по-видимому, столь же эффективен как флуконазол, но хуже переносится (Ruhnke, 1997; Ally, 2001).

Возможно, это относится и к позаконазолу (Vasquez, 2006). Эти новые препараты группы азолов, как и амфотерицин B, можно использовать только для лечения микозов, устойчивых сразу к нескольким азолам. Каспофунгин, микафунгин и анидулафунгин, противогрибковые препараты из новой группы эхинокандинов, также харак­теризуются высокой эффективностью (Keating, 2001; Villanueva, 2001; Arathoon, 2002; de Wet, 2004; Reboli, 2007).

Эти препараты можно вводить только внутривенно; в рандомизированных исследованиях было установлено, что их эффективность и переносимость у пациентов с кан-дидозным эзофагитом сопоставима с эффективностью и переносимостью вводимого внутри­венно флуконазола (Villaneuva, 2001; de Wet, 2004; Reboli, 2007). При развитии кандидозной инфекции, особенно вызванной полирезистентными штаммами Candida, Следует начинать АРТ, поскольку при достаточном восстановлении иммунной системы кандидозные очаги поражения обычно исчезают (Ruhnke, 2000).