Лечение латентного туберкулеза

Латентная туберкулезная инфекция (ЛТБИ) определяется как наличие специфического им­мунного ответа на МТБ, выявляемое с помощью пробы с туберкулином или в тесте с высво­бождением гамма-интерферона при отсутствии проявлений активного туберкулеза (Mack, 2009). Пока неясно, какая доля лиц с положительным специфическим иммунным ответом на МТБ в действительности заражена жизнеспособными микобактериями туберкулеза. Однако профилактический прием противотуберкулезных препаратов рекомендуется назначать всем ВИЧ-инфицированным, у которых был обнаружен положительный специфический иммунный ответ на МТБ, чтобы предотвратить развитие активного туберкулеза. В соответствии с реко­мендациями по лечению ЛТБИ, ВИЧ-инфицированные должны получать противотуберкулез­ную химиопрофилактику при диаметре папулы в пробе Манту 5 мм (CDC, 2007).

ELISPOT (T-SPOTTB) превосходит по чувствительности туберкулиновую пробу и метод ELISA (Quanti-feron-Gold) у ВИЧ-инфицированных с низким количеством лимфоцитов CD4 (Leidl, 2009). Для лечения ЛТБИ обычно назначают 9-месячный курс изониазида (300 мг/сут) в сочетании с пиридоксином. В качестве альтернативы используется рифампин (600 мг/сут).

Двухмесячный курс рифампина и изониазида назначать не рекомендуется по причине высокой частоты от­мены препаратов из-за гепатотоксических эффектов (Woldehanna, 2004; CDC, 2007). У ВИЧ-инфицированных пациентов с ЛТБИ выше риск развития активного туберкулеза, чем у ВИЧ-серонегативных пациентов. Эффективность противотуберкулезной химиопрофилак-тики изониазидом у ВИЧ-инфицированных пациентов с ЛТБИ была доказана в нескольких рандомизированных и контролируемых исследованиях (Bucher, 1999; Elzi, 2007).

Однако у па­циентов, не получающих АРТ, у которых проба Манту отрицательная, ни первичная, ни вто­ричная профилактика туберкулеза пользы не приносят (Bucher, 1999; Churchyard, 2003). Кроме того, снижения общей смертности на фоне химиопрофилактики изониазидом у этих пациентов также не происходило (Woldehanna, 2004). Проведение химиопрофилактики изониазидом всем ВИЧ-инфицированным в стране с высокими показателями заболеваемости туберкулезом сни­зило заболеваемость всего лишь с 11,9 до 9,0 на 100 пациенто-лет (Grant, 2005).

Хотя АРТ ока­зывает благоприятное влияние на прогноз для ВИЧ-инфицированных с активным туберкуле­зом, влияние АРТ на прогноз для ВИЧ-инфицированных с ЛТБИ пока неизвестно. Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ, MDR) и туберкулез с обширной лекарственной устойчивостью (ОЛУ, XDR) Туберкулез МЛУ (MDR) вызывают штаммы МТБ, устойчивые по меньшей мере к рифампину и изониазиду, двум наиболее эффективным противотуберкулезным препаратам. Несмотря на уменьшение количества случаев туберкулеза во многих развитых странах, доля случаев МЛУ-ТБ во многих странах растет.

Например, в Германии в 2002 году 2,2% из всех выделенных штам­мов МТБ были МЛУ, а в 2004 году их доля составила уже 2,5% (Eker, 2008). Из них 90% были выделены от российских эмигрантов. В этом географическом регионе до 50% штаммов МТБ резистентны к изониазиду и до 20% штаммов обладают множественной лекарственной устой­чивостью (WHO, 2008b).

В этих случаях подбор адекватной схемы лечения ЛТБИ и активного туберкулеза становится трудной задачей. Туберкулез ОЛУ (XDR), по определению ВОЗ (Международной рабочей группы по ОЛУ-ТБ [Global Task Force on XDR TB]), вызывается штаммами, резистентными по меньшей мере к ри-фампину, изониазиду, фторхинолонам (моксифлоксацину и левофлоксацину), а также по край­ней мере к одному препарату для инъекционного введения (капреомицину, канамицину и ами-кацину). Первоначальные сообщения о приблизительно 100% смертности от ОЛУ-ТБ не были подтвер­ждены результатами метаанализа (Gandhi, 2006).

Однако случаи ОЛУ-ТБ уже были зарегистри­рованы по меньшей мере в 49 странах (Sotgiu, 2009). До сих пор данных о тактике лечения и прогнозах для пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ и ОЛУ-ТБ крайне мало. По возможности пациенты с МЛУ-ТБ и ОЛУ-ТБ должны проходить стационарное лечение в специализированных центрах противотуберкулезными препаратами второго ряда (резервными).

Выписка из стационара возможна только после получения повторных отрицательных результа­тов посева мокроты на МТБ. Вообще говоря, такие пациенты должны получать по меньшей мере пять противотуберкулезных препаратов, активных In vitro Против конкретного МЛУ или ОЛУ штамма МТБ, в течение 18—24 месяцев после конверсии посевов мокроты (иными словами, после того, как посевы мокроты станут отрицательными). Длительный прием линезолида для лечения МЛУ-ТБ и ОЛУ-ТБ сопровождался высокой частотой тяжелых побочных эффектов; линезолид следует применять для лечения туберкулеза только в случаях, когда отсутствует воз­можность применения других препаратов второго ряда (резервных) (Migliori, 2009).

Учитывая ограниченное количество препаратов, которые могут применяться для лечения ре­зистентного туберкулеза, не следует недооценивать важность прослеживания контактов.