Лечение побочных эффектов

Устранение побочных эффектов зачастую имеет решающее значение для успешного результата лечения (см. таблицу 18.1.2). Большая частота случаев досрочного прекращения лечения в про­шлом (в ранних клинических исследованиях она достигала 30%), по-видимому, объясняется отсутствием опыта проведения комбинированной терапии. Правильное лечение побочных эф­фектов существенно повышает вероятность ответа на терапию (примерно на 15%).

Перед началом терапии больным необходимо подробно рассказывать о возможных побочных эффектах терапии гепатита С. Обязательно следует обращать внимание больных на то, что по­бочные эффекты обратимы и пройдут после завершения лечения. Особенно подробно следует остановиться на трех аспектах, описанных ниже.

Почти у всех пациентов после начала лечения появляются симптомы, похожие на проявления гриппа, или общее недомогание. Поскольку тяжесть симптомов нельзя предугадать, лечение не следует начинать перед важными событиями на работе или в личной жизни пациента (на­пример, лучше начать терапию перед выходными, на которые ничего не запланировано). В пер­вые дни лечения у больного должна быть возможность без промедления обратиться к лечащему врачу.

Кроме того, для купирования симптомов назначается парацетамол (доза подбирается индивидуально; доза для однократного приема = 1000 мг). Симптомы обычно уменьшаются в течение первых двух или четырех недель. Поэтому, по возможности, не следует прекращать те­рапию до окончания первого месяца лечения.

Большинство больных переносят препараты хорошо и продолжают вести привычный образ жизни. Но бывает и так, что на несколько дней утрачивается трудоспособность, особенно на первых порах. В редких случаях побочные эффекты бывают настолько выражены, что пациенты теряют трудоспособность на весь период лечения.

Об этом тоже следует заранее предупредить больного. Рибавирин у

Существуют разные рекомендации по применению этого препарата; стандартная доза составляет приблизительно 100 МЕ/кг подкожно 3 раза в неделю. Однако на­значение эритропоэтина в дозе 40 000 МЕ один раз в неделю также существенно уменьшало выраженность вызванной рибавирином анемии (Sulkowski, 2005). При необходимости можно дозу рибавирина уменьшить вдвое (при уровне гемоглобина ниже 100 г/л) или совсем отменить этот препарат (при уровне гемоглобина ниже 85 г/л).

Однако уменьшать или отменять рибави-рин следует только в случае неэффективности эритропоэтина. Результаты недавних исследо­ваний показали, что у пациентов, получавших рибавирин в оптимальной дозе, частота ответа на терапию была выше. Для снижения токсического действия рибавирина на костный мозг ре­комендуется назначать фолиевую кислоту в дозе 5 мг/сут.

Препараты гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) уменьшают лейко­пению, вызываемую интерфероном. Клинический опыт применения этих препаратов пока не­большой. Однако, учитывая необходимость продолжения введения интерферона в прежней дозе даже при развитии выраженной лейкопении (нейтропения

Дозы подбираются индивидуально. В большин­стве случаев достаточно назначить низкую дозу, поскольку в данной ситуации гемопоэз не на­рушается (например, Филграстим 30 млн МЕ один раз в неделю). Нарушения психики следует оценивать во время каждого медицинского осмотра.

Большую пользу могут принести наблюдения членов семьи и друзей. Легкую депрессию на фоне лечения интерфероном следует лечить антидепрессантами с хорошей переносимостью (например, па-роксетином 20 мг/сут). В некоторых случаях можно назначить пароксетин для профилактики депрессии.

При развитии тяжелой депрессии или при появлении суицидальных мыслей лечение интерфероном немедленно прекращают. Выраженность часто наблюдаемой потери веса можно уменьшить с помощью правильно по­добранной диеты. Важно обеспечить регулярный прием пищи, которая при этом отвечает вку- совым пристрастиям пациента (например, при стационарном лечении страдающих наркома­нией).

Также необходимо пересмотреть схему АРТ; лучше, если она будет включать НИОТ с меньшим риском развития липоатрофии (например, Труваду®). Таблица 18.1.3. Наиболее важные побочные эффекты лечения гепатита С пегинтерфероном и рибавирином и способы их устранения Побочные эффектыЛечениеСвязанные с интерферономГриппоподобные симптомыПарацетамолЛейкопения, тромбоцитопенияСнижение дозы интерферона, возможно, Г-КСФНарушения психикиАнтидепрессанты, отмена интерферонаПотеря весаДиета, регулярные приемы пищиАутоиммунныеОтмена интерферонаСвязанные с рибавириномГемолизФолиевая кислота, эритропоэтин, снижение дозы рибавирина Появление нарушений функции щитовидной железы не всегда служит показанием к отмене терапии (см. выше раздел «Диагностика»). В большинстве случаев сначала развивается гипер-тиреоз, который при продолжении лечения интерфероном может перейти в гипотиреоз. Боль­шинство клиницистов при выявлении признаков гипертиреоза сразу отменяют терапию. У большинства пациентов дисфункция щитовидной железы проходит после отмены интерфе­рона. Однако при продолжении лечения может развиться необратимый гипотиреоз, требующий пожизненного приема заместительной гормональной терапии. Рекомендации по лечению гепатита С постоянно обновляются. Поэтому при необходимости получения дополнительной информации или консультации по поводу ведения сложных случаев следует связываться с ведущими клиниками, занимающимися лечением гепатита С. Пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ и ВГС лечить трудно. Поэтому при любой возмож­ности таких больных нужно включать в клинические исследования.