Лейшманиоз (висцеральный)

Лейшманиоз — инфекционное заболевание, которое вызывают 20 видов лейшманий, патоген­ных для человека. Это простейшие, которые передаются человеку через укусы москитов. По данным ВОЗ, в мире лейшманиозом инфицированы 12 млн. человек; 350 млн человек прожи­вают в эндемичных областях.

Ежегодно заболевают до 2 млн человек; почти в двух третях слу­чаев развивается кожная форма лейшманиоза. На юге Европы у ВИЧ-инфицированных часто встречается висцеральный лейшманиоз (кала-азар). В Испании большинство больных висце­ральным лейшманиозом составляют ВИЧ-инфицированные (Pintado, 2001).

Лейшманиоз не относится к СПИД-индикаторным заболеваниям, хотя оснований для включения его в диаг­ностическое определение СПИДа более чем достаточно. Обзор 15 случаев лейшманиоза в Германии показал, что у всех пациентов был тяжелый имму­нодефицит (как правило, количество лимфоцитов CD4 составляло менее 100 мкл-1). Несколько пациентов в течение нескольких последних лет не были в эндемичных областях (Albrecht, 1998).

При поражении костного мозга выявляется почти полная панцитопения, которая у ВИЧ-ин­фицированных может быть особенно тяжелой (Pintado, 2001). Другие симптомы — лихорадка, гепатоспленомегалия и поражения кожи и слизистых. Диагноз обычно устанавливается на ос­новании результатов биопсии костного мозга.

Лечение висцерального лейшманиоза затруднено (обзор: Olliaro, 2005). Соединения пятива­лентной сурьмы, такие, как стибоглюконат натрия (Пентостам®) или меглумина антимонат (Глюкантим®) применяются вот уже более 60 лет (стандартная доза: 20 мг/кг в/в или в/м в сутки в течение 28 дней). Однако эти препараты крайне токсичны.

Миалгии, артралгии, токсическое действие на сердце и химический панкреатит часто вынуждают отменять препарат. Германская ассоциация тропической медицины рекомендует в качестве препарата первого ряда применять липосомальный амфотерицин B (в дозе 2—5 мг/кг/сут). В рандомизированном ис­следовании амфотерицин B и меглумина антимонат по эффективности были примерно равны, каждый препарат приводил к ремиссии примерно в двух третях случаев, однако оба препарата вызывали тяжелые побочные эффекты почти у половины больных (нефротоксичность у при­нимавших амфотерицин B и кардиотоксичность и панкреатит у принимавших меглумина ан-тимонат (Laguna, 1999).

Милтефозин (Impavido®) — новый, перспективный и пока единственный препарат для приема внутрь для лечения лейшманиоза. У него хорошая переносимость и биодоступность при приеме внутрь. Милтефозин представляет собой аналог алкилфосфохолина.

Этот препарат изначально разрабатывался для лечения онкологических заболеваний, но оказался эффективным при лейшманиозе. В 2004 году милтефозин был лицензирован в Германии, а в 2005 году компания Zentis получила для него в EMEA статус «лекарства-сироты» (препарата для лечения редких за­болеваний). Это означает 10-летнее эксклюзивное право на продвижение препарата на рынке, налоговые льготы и ускоренное рассмотрение заявки на одобрение к применению.

Хотя меха­низм действия милтефозина при лейшманиозе пока непонятен, в III фазе клинических испы­таний в Индии была доказана его высокая эффективность (Sundar, 2002). В другом рандомизи­рованном исследовании было показано, что у ВИЧ-инфицированных с лейшманиозом применение милтефозина в дозе 100 мг/сут более безопасно, но, возможно, менее эффективно, чем применение натрия стибоглюконата. На сегодняшний день мы получили хорошие резуль­таты лечения милтефозином у двух больных.

Еще одним препаратом для лечения лейшманиоза может быть паромомицин, препарат из группы аминогликозидов. В рандомизированном, контролируемом открытом исследовании III фазы, проведенном в Индии, было установлено, что лечение висцерального лейшманиоза па-ромомицином, назначаемым внутримышечно в дозе 11 мг/кг, не менее эффективно, чем лече­ние амфотерицином В (Sundar, 2007). Рецидивы возникают часто, примерно у половины больных.

По-видимому, с появлением АРТ ситуация изменилась, и это еще один довод в пользу включения висцерального лейшманиоза в диагностическое определение СПИДа (de La Rosa, 2002; Fernandez-Cotarelo, 2003).