Нарушения функции почек

Атазанавир. Примерно 7% дозы атазанавира выделяется в неизмененном виде с мочой. Сообща­лось о случаях возникновения нефролитиаза у пациентов, получавших атазанавир (Chan-Tack, 2007). Тенофовир. В экспериментах на животных была установлена дозозависимая нефротоксичность те­нофовира. Хотя сообщалось о нескольких случаях токсического поражения почек на фоне приема тенофовира, все же тяжелые нарушения функции почек наблюдаются редко (Gallant, 2008).

В одном исследовании у 2,2% пациентов наблюдалось постепенное повышение уровня креатинина (Nelson, 2007). Среди тяжелых нарушений описаны случаи острой почечной недостаточности, проксимальной тубулопатии с синдромом Фанкони, нефрогенного несахарного диабета и — крайне редко — гипофосфатемической остеомаляции (Rollot, 2003; Saumoy, 2004). Тенофовир по­вреждает проксимальные канальцы почек, что клинически проявляется проксимальноканальце-вым ацидозом, нормогликемической глюкозурией, гипофосфатемией, гипоурикемией, гипока-лиемией, генерализованной аминоацидурией и протеинурией.

Токсическое поражение почек развивается через несколько месяцев лечения, реже в начале лечения (Hansen, 2004; Izzedine, 2004; Rifkin, 2004). Факторы риска включают относительно высокие концентрации тенофовира в крови вследствие исходного нарушения функции почек или низкой массы тела, а также одновременного приема других нефротоксичных препаратов, LPV/гили ATV/ddI (Nelson, 2007). Ингибиторы протеазы нарушают транспорт органических анионов в почках, вызывая накоп­ление тенофовира в клетках эпителия проксимальных канальцев (Izzedine, 2004 и 2007; Rollot, 2003).

В трех исследованиях с участием пациентов, получавших одновременно тенофовир и ИП, не было выявлено повышения частоты нарушений функции почек, обусловленных неф-ротоксичностью тенофовира (Gallant, 2005; Antoniou, 2005; Crane, 2007). В двух других иссле­дованиях было показано, что лечение тенофовиром в комбинации с усиленным ритонавиром ИП сопровождалось более выраженным снижением функции почек по сравнению с лечением тенофовиром в составе ННИОТ-содержащих схем (Goicoechea, 2008; Gallant, 2009). Кроме того, дополнительным фактором риска может быть предшествующее лечение нуклео-зидными ингибиторами обратной транскриптазы (Saumoy 2004).

Однако лекарственное пора­жение почек тенофовиром возможно даже при отсутствии каких-либо предрасполагающих фак­торов (Barrios, 2004). Пациентам с нарушениями функции почек, особенно с низкой массой тела, тенофовир лучше не назначать, либо следует увеличить интервал между дозами. Компания-производитель реко­мендует при клиренсе креатинина 30—49 мл/мин увеличить интервал между дозами тенофовира до 48 ч.

Тяжелое нарушение функции почек (клиренс креатинина

Тенофовир не рекомендуется назначать пациентам с почечной недостаточностью. Его не сле­дует назначать одновременно с другими нефротоксичными препаратами (аминогликозидами, амфотерицином B, фоскарнетом, ганцикловиром, пентамидином, ванкомицином, цидофови-ром, интерлейкином-2), а также в течение некоторого времени после окончания лечения этими препаратами. Обычно после отмены тенофовира функция почек восстанавливается (Izzedine, 2004; Rifkin, 2004; Roling, 2006).

Индинавир. Лекарственное поражение почек развивается особенно часто на фоне лечения ин-динавиром; оно обусловлено образованием кристаллов индинавира, которые обнаруживаются в моче почти у 20% пациентов. Примерно у 10% пациентов развивается нефролитиаз с рентге-нонегативными камнями, которые могут вызывать почечную колику. Нефролитиаз в основном развивается при высокой сывороточной концентрации препарата, обусловленной низким ин­дексом массы тела, лекарственными взаимодействиями и индивидуальными колебаниями уровня препарата в крови.

В одном исследовании при приеме IDV/r в дозе 800/100 мг с легкой закуской наблюдалось снижение нефротоксической максимальной сывороточной концентра- ции препарата. По-видимому, это было связано с замедлением всасывания индинавира при приеме во время еды (Aarnoutse, 2003). Однако почечная недостаточность развивается редко.

При подозрении на высокие сывороточные концентрации индинавира необходимо провести МТК и скорректировать дозу препарата (Collin, 2007; Wasmuth, 2007). Для профилактики неф-ролитиаза рекомендуется выпивать не менее 3 литров жидкости в сутки. После однократно воз­никшей почечной колики отменять препарат обычно не требуется.

Индинавир больше не вхо­дит в число препаратов, рекомендуемых к применению.