Общие вопросы лечения вич-инфекции у детей

Сложность проведения антиретровирусной терапии у детей возрастает. Для того чтобы добиться успеха, необходим многопрофильный подход к оказанию помощи ребенку и членам его семьи. Антиретровирусная терапия не бывает успешной без строгого соблюдения назначений. В про­спективном исследовании PACTG 377 критерием соблюдения назначений было отсутствие про­пусков в приеме препаратов за последние 3 дня. Согласно этому критерию только 70% детей со­блюдали назначения (125 детей за 48 недель наблюдения) (Van Dyke, 2002). Эти данные показывают, что постоянное мотивирование детей и ухаживающих за ними взрослых имеет очень большое значение. Расписание ежедневного приема препаратов нужно подробно обсудить с ухаживающими за ребенком взрослыми и согласовать его с распорядком дня и недели. Не­обходимо установить четкие цели, например, прием 90% предписанных доз. Необходимо кон­сультировать пациента и членов семьи по вопросам, связанным с антиретровирусными препа­ратами. Иногда полезно госпитализировать пациента на короткий срок для начала АРТ в стационаре, поскольку это даст возможность обучить пациента и членов его семьи и оценить переносимость терапии. У подростков добиться соблюдения режима терапии бывает особенно сложно. В этом возрасте за соблюдением назначений нужно следить особенно тщательно, при­влекая к сопровождению ребенка психологов и социальных работников. Молодым людям также помогает участие в программах поддержки со стороны сверстников (peer support). У этой группы пациентов возможны перерывы в приеме АРТ несмотря на угрозу здоровью, и врачу следует от­носиться к этому с пониманием. Перспективным представляется повышение степени соблюде­ния режима терапии у детей и подростков с помощью назначения схем терапии для приема один раз в сутки. В исследовании PACTG P1021 изучалась эффективность схемы ddl+FTC+EFV, при­нимаемой один раз в сутки, у детей. В исследование было включено 37 детей в возрасте от 3 до 21 года, ранее не получавших АРТ Продолжительность наблюдения составила >96 недель McKinney, 2007). При приеме этой схемы АРТ у достаточно большой доли детей вирусная на­грузка длительное время сохранялась ниже порога определения (у 70% через 2 года), однако в исследовании не было контрольной группы, которая бы принимала схему лечения с режимом приема 2 раза в сутки. В повседневной практике при лечении детей часто назначаются недоста­точные дозы антиретровирусных препаратов (Menson, 2006). Расчет дозы с учетом веса тела (ко-

торый в некоторых старых руководствах указывается как альтернативный способ) вместо расчета дозы с учетом площади поверхности тела может привести к назначению недостаточной дози­ровки, поскольку при этом не учитывается рост ребенка. Это подчеркивает необходимость ча­стых осмотров ВИЧ-инфицированных детей, особенно получающих терапию малышей до трех лет, которые растут очень быстро и которым по этой причине требуется пересчитывать дозы ан­тиретровирусных препаратов каждые 4—6 недель. У людей с определенными генотипами наблю­дается ускоренный метаболизм ИП и ННИОТ. Можно определить сывороточные уровни ННИОТ и ИП (мониторинг фармакологических концентраций) для выявления различий в ме­таболизме препаратов и получения подтверждения недостаточного соблюдения режима лечения, а также для выявления необходимости коррекции дозы, чтобы, с одной стороны, не допустить субтерапевтических концентраций, а с другой стороны, превышения порога токсичности. Прежде чем начинать или менять АРТ, нужно получить результаты исследования не менее двух отдельно взятых образцов крови. Вирусная нагрузка и количество лимфоцитов CD4 могут ме­няться на фоне интеркуррентных инфекций и после вакцинации. Поэтому не рекомендуется принимать решения на основе данных, полученных в течение 14 суток после выздоровления от инфекции или вакцинации.

Стратегия

В настоящее время невозможно добиться полного излечения ВИЧ-инфекции. У некоторых детей вирусная нагрузка остается ниже порога определения в течение нескольких лет, и специ­фические антитела к ВИЧ у них не определяются. ВИЧ у таких детей обнаруживается только с помощью ультрачувствительного анализа (Persaud, 2004). Поэтому соотношение риска и пользы АРТ необходимо оценивать для каждого ребенка индивидуально. АРТ с перерывами в лечении или плохим соблюдением назначений может принести больше вреда, чем откладывание начала АРТ. Решение о начале терапии имеет для ребенка и его семьи кардинальное значение. Обычно это означает, что ребенок отныне должен будет принимать антиретровирусные препараты всю жизнь. Плановые перерывы в лечении у детей и подростков в контролируемых исследованиях не изучались. При ретроспективном анализе было установлено, что неплановые перерывы в лечении приводят к существенному снижению процентной доли лимфоцитов CD4 на 6,6% в год (Gibb, 2004). PENTA (PEdiatric EUropean NEtwork for TReatment of AIDS [Европейская сеть по лечению СПИДа у детей]) провела рандомизированное исследование по изучению плановых перерывов в АРТ у детей в зависимости от количества лимфоцитов CD4 (PENTA11). В иссле­довании не было зарегистрировано серьезных негативных клинических последствий. У детей более младшего возраста наблюдалось более быстрое восстановление количества лимфоцитов CD4 после плановых перерывов в АРТ (PENTA 11). Таблица 17.4. Лечение ВИЧ-инфицированных детей Схема леченияРекомендацияНИОТ* 1 + НИОТ 2 + ИП** или НИОТ 1 + НИОТ 2 +ННИОТ***Включать детей в многоцентровые клинические исследования * AZT, ddI, 3TC, d4T, ABC, FTC, TDF. Предпочтительная комбинация: ABC+3TC, которая превосходит по долгосрочной эффективности комбинацию AZT+3TC и может назначаться один раз в сутки детям старше трех лет. ** Cреди ИП препаратом выбора является LPV/r. Подросткам, возможно, предпочтительнее назначать ATV/r, по­скольку его можно принимать один раз в сутки. ИП, не усиленные ритонавиром, больше не рекомендуются. ATV/r, FPV/r, DRV/r и SQV/r по эффективности у взрослых сравнимы с LPV/r. В Европе FPV/r одобрен для применения у детей старше 6 лет. ATV/r и DRV/r допущены для применения у детей в США и, возможно, будут лицензированы для применения у детей в Европе в 2009 году. *** Среди ННИОТ препаратами выбора являются: эфавиренз у детей >3 лет и невирапин у детей