Опоясывающий лишай

Опоясывающий лишай развивается в результате реактивации латентной инфекции, вызванной вирусом Varicella-zoster. После первичной инфекции (ветряной оспы) вирус пожизненно сохра­няется в спинномозговых ганглиях. У ВИЧ-инфицированных рецидивы опоясывающего лишая возможны даже при относительно хорошем иммунном статусе, а также на фоне восстановления иммунной системы (Martinez, 1998). С усилением иммунодефицита высыпания становятся более обширными. Помимо кожных высыпаний в области одного-двух дерматомов возможны опасное поражение глаз (поражение глазной ветви тройничного нерва — глазная форма опоя­сывающего лишая с поражением роговицы) и уха (синдром Ханта).

Самая опасная форма ин­фекции — некротический ретинит. Неврологические осложнения включают менингоэнцефа-лит, миелит, а также поражение других черепных нервов (Brown, 2001).

Клинические проявления

В продромальном периоде нередки головная боль, недомогание, светобоязнь; лихорадка отме­чается редко. В пораженной области сначала появляется гиперчувствительность, потом зуд и через несколько часов или дней — боль и высыпания. Высыпания могут появиться только через несколько дней после появления боли. Высыпания всегда появляются на одной стороне туло­вища, ограничены пределами одного-двух дерматомов; характерны герпетиформные пузырьки на эритематозном основании. Пузырьки изъявляются, нередко кровоточат, постепенно под­сыхают. Пораженную область следует держать в чистоте и сухости во избежание бактериальной суперинфекции. Поражение нескольких дерматомов часто осложняется постгерпетической невралгией. Постгерпетическая невралгия диагностируется, если боль сохраняется более месяца после разрешения сыпи (Gnann, 2002).

Диагностика

При поражении кожи диагноз обычно можно установить по клинической картине и внешнему виду высыпаний. Однако в осложненных случаях, а также при поражении конечностей, диаг­ностика бывает затруднена. При типичной клинической картине дополнительное обследование не требуется. В сомнительных случаях берут материал из язв или везикул, помещают в транс­портную среду и быстро отправляют в лабораторию для выделения культуры вируса. Иммуноф-люоресцентное окрашивание, по-видимому, более надежный метод диагностики. Энцефалит, вызванный вирусом Varicellater, Можно диагностировать только при исследовании СМЖ мето­дом ПЦР.

Опоясывающий лишай с поражением уха (синдром Ханта) следует заподозрить при одностороннем подостром снижении слуха (высыпаний на ушной раковине может не быть). Осмотрите наружный слуховой проход и барабанную перепонку или направьте больного на осмотр к ЛОРу. При нарушении зрения тактика такая же, как при ЦМВ-ретините — как можно скорее направить больного к офтальмологу.

Лечение

Опоясывающий лишай с поражением одного дерматома можно лечить амбулаторно ацикло-виром внутрь. Важно начать лечение как можно раньше. Во всех случаях нужна системная те­рапия, при этом дозы препаратов должны быть выше, чем при лечении простого герпеса. Мест­ное лечение каламиновым лосьоном ускоряет заживление и уменьшает боль. Все манипуляции с больным необходимо проводить в перчатках. Высыпания поначалу содержат большое коли­чество вируса, что делает больного заразным, поэтому невакцинированные лица, которые не болели ветряной оспой, не должны контактировать с больным опоясывающим лишаем. Для обезболивания назначают анальгетики (новаминсульфон, а лучше трамадол). При ослож­ненном течении инфекции, при поражении нескольких дерматомов, а также при глазной форме опоясывающего лишая ацикловир назначают внутривенно. Опытные патронажные медицин­ские сестры могут проводить лечение на дому. Как и при лечении простого герпеса, альтернативой ацикловиру могут служить валацикловир, фамцикловир и бривудин (см. раздел «Герпетическая инфекция»). У ВИЧ-отрицательных па- циентов при лечении этими препаратами постгерпетическая невралгия развивается значи­тельно реже, чем при лечении ацикловиром (Gnann, 2002). Однако крупных исследований по применению валацикловира, фамцикловира и бривудина у ВИЧ-инфицированных не прово­дилось, и они не одобрены для лечения пациентов с иммунодефицитом. Они также суще­ственно дороже любых лекарственных форм ацикловира. При мутациях гена тимидинкиназы может возникнуть устойчивость к ацикловиру, однако это происходит редко (Gershon, 2001; Saint-Leger, 2001). При устойчивости к ацикловиру назначаютфоскарнет. Болевой синдром при постгерпетической невралгии с трудом поддается лечению. Карбамазе-пин и габапентин помогают лишь отчасти. Глюкокортикоиды применять не рекомендуется

Профилактика

Раньше ВИЧ-инфекция служила противопоказанием к вакцинации против вируса Varicella-zo­ster, Однако результаты плацебо-контролируемого исследования показали, что применение этой вакцины у пациентов с количеством лимфоцитов CD4 >400 мкл-1 безопасно и эффективно (Gershon, 2001). Поэтому ВИЧ-инфицированных, у которых нет антител к вирусу Varicella-zoster, Можно вакцинировать. В отдельных случаях ВИЧ-инфицированным, у которых нет антител к вирусу Varicella-zoster И которые были в контакте с высоко заразным больным опоясывающим лишаем, в рамках постконтактной профилактики можно ввести иммуноглобулин против вируса Varicella-zoster (2 мг/кг в/в). Длительная первичная профилактика не рекомендуется. Однако при частых рецидивах опоясывающего лишая некоторые дерматологи рекомендуют назначать длительную профилактику низкими дозами противовирусных средств.