Отдельные инфекции

Кишечные инфекции

Угнетение иммунитета и уменьшение секреции соляной кислоты в желудке повышают риск желудочно-кишечных инфекций у ВИЧ-инфицированных. Кроме того, бактериальные кишеч­ные инфекции, в частности, сальмонеллез, дизентерия и кампилобактериоз, сопряжены у них с высоким риском сепсиса и рецидивов, а инфекции, вызываемые Cryptosporidium Spp., Isospora belli И Microsporidia Spp. , часто переходят в хроническую форму. Хотя профилактический прием антибиотиков уменьшает частоту развития диареи во время пу­тешествий, он обычно не рекомендуется ВИЧ-инфицированным.

В отдельных случаях, напри­мер, при проживании ВИЧ-инфицированного путешественника с тяжелым иммунодефицитом в неблагоприятных гигиенических условиях, можно назначить с профилактической целью ци-профлоксацин в дозе 500 мг/сут. В Юго-Восточной Азии, где распространена устойчивость бак­терий к фторхинолонам, лучше использовать азитромицин. Котримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол) и доксициклин недостаточно эффективны ввиду широкого распространения резистентных к ним штаммов бактерий.

Острые кишечные инфекции, возникающие во время путешествия, могут быть вылечены са­мостоятельно с помощью ципрофлоксацина (500 мг/сут) или азитромицина (400 мг/сут) в тече­ние 5—7 суток.

Малярия

Сочетание ВИЧ-инфекции и малярии крайне неблагоприятно, особенно на африканских тер­риториях, эндемичных по малярии (Korenromp, 2005; Kamya, 2006). У ВИЧ-инфицированных приступы малярии протекают чаще и тяжелее (Patnaik, 2005; Laufer 2006; Cohen, 2005). Более того, ВИЧ-инфекция и количество лимфоцитов

Корь

В 2002 г. в мире было зарегистрировано более 200 млн случаев кори, из которых 600 тысяч закончились смертью (ВОЗ, 2004). У ВИЧ-инфицированных корь отличается более тяжелым течением (большей частотой осложнений) и более высокой смертностью; кроме того, увеличивается период выделения вируса кори (Moss, 2002). Сочетанные инфекции ВИЧ и ви­русом кори представляют большую проблему, особенно для стран Африки (Moss, 2006). По американским данным, смертность среди больных корью ВИЧ-инфицированных составляет 40%; причиной смерти чаще всего служит коревая гигантоклеточная интерстициальная пневмония (Kaplan, 1996). Поэтому не имеющим иммунитета против кори ВИЧ-инфициро­ванным перед поездками в страны с высокой заболеваемостью корью необходимо провести пассивную или активную иммунизацию против кори (см. главу 28 «Вакцинация при ВИЧ-ин­фекции»).

Лейшманиоз

Висцеральный лейшманиоз (кала-азар), возбудителем которого является Leishmania donovani, Относится к угрожающим жизни оппортунистическим инфекциям, трудно поддающимся лече­нию (см. часть 3 «СПИД»).

В связи с длинным латентным периодом симптомы лейшманиоза могут появиться спустя дол­гое время после возвращения из эндемического очага. Диагностика затруднена и обычно воз­никает необходимость обращения в специализированный центр. ВИЧ-инфицированных с глу­боким иммунодефицитом, собирающихся посетить Средиземноморье, следует предупредить о повышенном риске лейшманиоза и необходимости защищаться от укусов москитов (см.

выше). В связи с малыми размерами этих насекомых следует пользоваться противомоскитной сеткой с мелкими ячейками, пропитанной репеллентом. Частота кожного лейшманиоза у ВИЧ-инфи­цированных, по-видимому, такая же, как у ВИЧ-отрицательных лиц.

Туберкулез

Туберкулез в целом является наиболее частой оппортунистической инфекцией у ВИЧ-инфи­цированных (см. раздел «Туберкулез», глава 11). Во многих тропических и субтропических стра­нах риск заболеть туберкулезом выше, чем в Европе. Перед отправлением в длительное путе­шествие в страны, неблагополучные по туберкулезу, и после возвращения оттуда рекомендуется выполнить тест, определяющий реактивность организма на антигены микобактерии туберку­леза (туберкулиновую пробу или тест с высвобождением гамма-интерферона из Т-лимфоци-тов). В случае положительного результата пробы или при наличии контакта с высоким риском заражения туберкулезом, целесообразно провести курс лечения латентного туберкулеза (см. раздел «Туберкулез», глава 11) при условии, что у пациента нет симптомов активного туберку­леза. ВИЧ-инфицированным опасно находиться в больницах, тюрьмах и приютах для бездом­ных; в таких учреждениях им обязательно следует носить маску.

Эндемические (глубокие) микозы

Эндемические микозы крайне редко встречаются за пределами эндемичных территорий. Тем не менее, они могут проявиться клинически спустя годы после посещения эндемического очага и вызвать угрожающую жизни оппортунистическую инфекцию. Полагают, что большинство возбудителей глубоких микозов проникает в дыхательные пути при вдыхании спор. В районах, эндемичных по Penicillium marneffei (Юго-Восточная Азия, юг Китая) и Coccidioides immitis (Юго-Запад США, ряд территорий в Центральной и Южной Америке), следует избегать кон­тактов с почвой и пылью (не посещать строительные площадки, места садовых, сельскохозяй­ственных и земляных работ, археологических раскопок). Histoplasma capsulatum Широко распро-

странена в местностях, где почва загрязнена пометом птиц или летучих мышей. Заражение этим возбудителем может произойти во время туристических походов, в связи с чем ВИЧ-инфици­рованным рекомендуется от них отказаться. В отдельных случаях, когда вероятность заражения глубокими микозами высока, ВИЧ-инфицированным с тяжелым иммунодефицитом проводят первичную профилактику. В зависимости от предполагаемого возбудителя назначают флуко-назол или итраконазол. Еще один гриб, вызывающий у ВИЧ-инфицированных тяжелую инфекцию, — Sporothrix schenkii. Этот широко распространенный возбудитель проникает в организм человека через по­врежденную кожу. Ношение перчаток при садовых работах, заготовке сена и работе с торфяным мхом уменьшает риск заражения споротрихозом.

Заболевания, передающиеся половым путем

Недавно проведенное исследование показало, что риск заражения ИППП особенно велик во время путешествий (Richens, 2006). В Германии примерно в 5—10% случаев инфицирование ВИЧ происходит во время каникул и отпусков. ВИЧ-инфицированные путешественники должны быть осведомлены об особом риске, который представляют для них передающиеся половым путем заболевания, и об опасности заражения еще одним штаммом ВИЧ (суперинфекции).

Паразитарные болезни

ВИЧ-инфицированным путешественникам следует опасаться также заражения возбудителями паразитарных болезней. Наиболее заслуживающие внимания перечислены ниже. Strongyloides stercoralis Широко распространен в тропиках и субтропиках. Личинки паразита проникают в человеческий организм при контакте кожи с загрязненной почвой. У ВИЧ-ин­фицированных повышен риск развития гиперинвазии — синдрома, сопровождающегося вы­сокой летальностью (Gompels, 1991).

Помимо ВИЧ-инфекции развитию гиперинвазии спо­собствует также прием глюкокортикостероидов. Эти препараты, по-видимому, ускоряют созревание личинок и запускают процесс массивной аутоинвазии с диссеминацией личинок за пределы кишечника. Trypanosoma cruzi Широко распространена в странах Латинской Америки.

Этот паразит яв­ляется возбудителем болезни Шагаса и переносится триатомовыми клопами, также были за­регистрированы случаи перорального заражения через загрязненный фруктовый или трост­никовый сок. Болезнь Шагаса может многие годы протекать бессимптомно, но при выраженном иммунодефиците происходит реактивация латентной инфекции. В таких слу­чаях при рентгенологическом исследовании в ЦНС нередко обнаруживаются изменения, напоминающие токсоплазменный энцефалит (Rocha, 1994).

Babesia Spp. , широко распространенные по всему миру возбудители зоонозных инфекций, переносятся иксодовыми клещами. Бабезиоз с тяжелым течением, напоминающий по кли­нической картине малярию или проявляющийся как лихорадка неизвестного происхожде­ния, развивается в основном у лиц, перенесших спленэктомию, но также описан у ВИЧ-ин­фицированных с тяжелым иммунодефицитом (Falagas, 1996).

Свободноживущие амебы (Acanthamoeba Spp. и Balamuthia mandrillaris) Обитают в почве и воде и распространены повсюду. При ВИЧ-инфекции и других иммунодефицитах эти возбуди­тели могут вызывать тяжелую инвазию ЦНС (гранулематозный амебный энцефалит), а также местные поражения кожи и роговицы (Sison, 1995).

Schistosoma Spp. вызывают опасные для жизни гельминтозы, характеризующиеся длительным течением. У ВИЧ-инфицированных пациентов лечение шистосомоза менее эффективно (Kallestrup, 2006).

Как и другие глистные инвазии, он вызывает хроническую стимуляцию иммунной системы, что неблагоприятно отражается на течении ВИЧ-инфекции. В связи с этим ВИЧ-инфицированным путешественникам необходимо избегать контакта кожи с водой из открытых водоемов на эндемических территориях.

Медицинские проблемы после путешествия

Любое заболевание, возникшее во время или после поездки, требует своевременной диагно­стики. Однако, в связи с тем, что большинство тропических болезней является редкостью в странах с умеренным климатом, зачастую диагноз устанавливается недопустимо поздно. Анализ привозных случаев висцерального лейшманиоза в Германии показал, что у половины больных диагноз был установлен спустя 85 суток и более (Weitzel, 2005). Кроме того, у ВИЧ-инфициро­ванных тропические болезни часто протекают атипично (Karp, 1999). Иеречень заболеваний, включаемых в дифференциальный диагноз у ВИЧ-инфицированных пациентов, и без того очень широк, а после поездок за границу диагностика усложняется настолько, что требует со­вместных усилий специалистов по ВИЧ-инфекции и тропической медицине.