Лимфома Беркитта и беркиттоподобные лимфомы. Даже у ВИЧ-отрицательных больных эти лим-фомы отличаются особенно высокой пролиферативной активностью и быстрым агрессивным ростом. При этих лимфомах схема CHOP недостаточно эффективна (Trumper, 2001). Многие специалисты в последние годы предпочитают применять более интенсивные схемы лечения при таких типах лимфом, хотя неясно, следует ли это делать при лечении лимфом Беркитта у ВИЧ-инфицированных. Для лечения лимфом Беркитта и B-клеточных острых лимфобластных лейкозов у ВИЧ-отрицательных больных обычно применяется модифицированный протокол с коррекцией доз, разработанный Германской группой по проведению многоцентровых исследований острых лимфобластных лейкозов у взрослых (German multicenter study group for adult acute lymphoblastic leukemia, GMALL).
Этот протокол включает 4—6 коротких интенсивных пя- тидневных циклов полихимиотерапии с чередованием циклов A и B. Перед началом первого цикла проводятся циторедуктивные курсы циклофосфамида и преднизона, по 5 дней каждый. Во время цикла A в течение 5 дней вводятся фракционированные дозы ифосфамида, средние или высокие дозы метотрексата (500—3000 мг/м2), тенипозид (VM26), цитарабин (ara-C), вин-кристин и дексаметазон.
Во время цикла B цитарабин, тенипозид и ифосфамид заменяются на доксорубицин и циклофосфамид (Hoelzer, 1996). Предварительные данные показали, что результаты применения этой схемы у ВИЧ-инфицированных были лучше, чем при применении схемы CHOP (Hoffmann, 2006), и были сопоставимы с результатами, полученными у ВИЧ-отрицательных больных (Oriol, 2008). Однако протокол GMALL — это очень интенсивная химиотерапия, которая не осуществима в амбулаторных условиях.
В течение нескольких недель больной должен находиться в стационаре под тщательным наблюдением. Этот протокол не должен назначаться ВИЧ-инфицированным в клиниках, в которых нет опыта проведения данного протокола. Помимо протокола GMALL описано применение еще ряда интенсивных протоколов у ВИЧ-инфицированных (Cortes, 2002; Wang, 2003).
Существенным недостатком этих исследований является отсутствие контрольной группы. Рандомизированных исследований также не проводилось. Однако появляется все больше данных, свидетельствующих о том, что у ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих стандартное лечение по поводу лимфомы Беркитта, прогноз остается плохим, несмотря на применение комбинированной АРТ (Conti, 2000; Lim, 2005; Spina, 2005).
Поэтому интенсивную химиотерапию следует, по-возможности, проводить всем пациентам с лимфомой Беркитта, хотя не все результаты исследований подтверждают правильность этой тактики (Bower, 2005). Тяжелый иммунодефицит или сопутствующая оппортунистическая инфекция не обязательно являются противопоказанием к химиотерапии (Lehmann, 2005). Плазмобластная лимфома. Это относительно «новая» нозологическая форма лимфомы у ВИЧ-инфицированных.
Плазмобластная лимфома, по-видимому, принадлежит к группе диффузных крупноклеточных НХЛ, но обладает совершенно особым иммунофенотипом, который обычно характерен для активированных клеток постгерминального центра — у них нет В-клеточного антигена CD20, но они реагируют с антителами к рецепторам плазматических клеток VS38c и CD138 (Brown, 1998; Teruya-Feldstein, 2004). Поражается ротовая полость (Gaidano, 2002), возможны очаги другой локализации (Chetty, 2003). Существует тесная связь с ВГЧ-8, а также вирусом Эпштейна-Барр (Castillo, 2008; Riedel, 2008).
Как и лимфома Беркитта, плазмобластная лимфома характеризуется очень высокой про-лиферативной активностью и высоко злокачественным течением. Последние данные показали, что АРТ значительно улучшает прогноз, который до наступления эпохи ВААРТ был крайне неблагоприятным (Teruya-Feldstein, 2004; Lester, 2004; Riedel, 2008). В исследовании, включавшем 89 больных НХЛ, нам удалось доказать, что наличие у клеток лимфомы иммунофенотипических признаков, характерных для клеток постгерминального центра (что часто встречается при плаз-мобластных лимфомах), является независимым прогностическим фактором неблагоприятного прогноза (Hoffmann, 2005).
По нашему мнению, для лечения плазмобластной лимфомы следует применять более интенсивные схемы химиотерапии, чем CHOP-21. Первичная выпотная лимфома (ПВЛ) или первичная лимфома серозных оболочек. Это относительно редкий тип лимфом, известный также под названием «лимфома серозных полостей тела» (Carbone, 1997, 2000). Нередко возникают затруднения при проведении гистологического диагноза этих лимфом.
Видимое глазом объемное образование обычно отсутствует, можно обнаружить только злокачественные клетки в полостях тела (т. е. плевральной или брюшной полости, а также полости перикарда).
Есть гистологическое сходство с иммунобластными и анапластическими клетками ни B-, ни T-фенотипа. ПВЛ нужно исключать у каждого ВИЧ-инфицированного с выпотом в плевральной полости или полости перикарда, в котором содержатся злокачественные клетки. О предполагаемом диагнозе нужно обязательно сообщать па-томорфологу.
Характерна тесная связь с ВГЧ-8, который обнаруживается в злокачественных клетках и который обеспечивает экспрессию относительно типичного набора белков на по- верхности клеток лимфомы (Simonelli, 2005; Fan, 2005). Недавно был описан вариант поражения только одной полости тела, который ни морфологически, ни иммунофенотипически не отличался от классического типа ПВЛ (Chadburn, 2004). Ответ на CHOP обычно слабый и значительно хуже, чем при центробластной НХЛ (Simonelli, 2003).
Описаны клинические случаи с полной ремиссией на фоне только АРТ (Boulanger, 2001; Hocqueloux, 2001). В то же время мы наблюдали двух больных с ПВТ, которые, несмотря на проведение CHOP и АРТ, умерли от прогрессирующей лимфомы через несколько месяцев. Сообщалось о применении протоколов комбинированной химиотерапии с высокими дозами метотрексата, с помощью которых у 3 из 7 больных удалось достичь полной ремиссии; учитывая плохой прогноз, это значительное достижение, требующее дальнейших исследований (Boulanger, 2003).
С другой стороны, есть сообщения о безуспешности применения даже интенсивных протоколов (Waddington, 2004).
Оставить отзыв
Для отправки комментария вам необходимо авторизоваться.