Переход на схемы арт без ниот

В некоторых исследованиях изучались попытки полностью отказаться от НИОТ. В таблице 6.7.4 перечислены исследования, в которых проводились замены схем АРТ на схемы, включающие один ИП и один ННИОТ. Тактика назначения схем без НИОТ также проверялась в исследованиях с участием пациентов, ранее не получавших АРТ (см. предьщущий раздел).

Ее перспективность доказали успешные результаты исследования ACTG 5142 (Riddler, 2008). В этом исследовании схема АРТ без НИОТ оказалась не только вирусологически эффективной, но и способствовала уменьшению проявлений липоатрофии. Однако ее переносимость была не лучше, чем перено­симость обычных схем АРТ, да и дислипидемия развивалась чаще (Riddler, 2008).

Пока получены противоречивые данные о заменах стандартной схемы АРТ на схемы без НИОТ В исследовании ACTG 5116 (Fischl, 2007), пока самом крупном из всех, в котором участвовали 236 пациентов, проводилась замена вирусологически эффективной схемы АРТ на комбинацию LPV/r+EFV или на стандартную комбинацию EFV + 2 НИОТ. В группе, получавшей LPV/r+EFV, отмечалась более высокая частота досрочного прекращения АРТ по причине по­вышенной частоты вирусологической неэффективности и побочных эффектов. Результаты этого исследования вступают в противоречие с результатами некоторых других исследований, а также с результатами исследования применения схемы LPV/r+EFVу пациентов, ранее не по­лучавших АРТ (Riddler, 2008).

Сейчас, по-видимому, еще рано рекомендовать переходить на схемы АРТ без НИОТ. Это касается не только препаратов новых групп — ингибиторов интег-разы и блокаторов рецепторов CCR5 (пока нет данных), но также и монотерапии усиленными ИП (см. следующий раздел).

Таблица 6.7.4. Исследования замены стандартной схемы АРТ на схему АРТ без НИОТ (ННИОТ+ ИП) ИсточникNЗамена на схемуКол-во недельПоследствия заменыLopez-Corles, 200342*SQV/r+EFV48Вирусологически эффективная схемаNegredo, 2005 (NEKA)16*LPV/r+ NVP48Вирусологически эффективная схема, улучшение липид-ного баланса и увеличение содержания митохондриаль-ной ДНКBoyd, 2005 (HIVNAT 009)26*IDV/r + EFV48Вирусологически эффективная схема, но больше побоч­ных эффектов (из-за IDV), проявления ЛА, вероятно, не­сколько уменьшаютсяTebas, 2009 (ACTG 5110)101LPV/r + NVP48Вирусологически эффективная схема, проявления липо-дистрофии несколько уменьшаютсяTebas, 2007 (ACTG 5125)62LPV/r + EFV48Разные метаболические нарушения и ЛА уменьшаютсяFischl, 2007 (ACTG 5116)118*LPV/r + EFV110Тенденция к увеличению частоты вирусологической не­эффективности, больше побочных эффектов

Замена АРТ по причине вирусологической неэффективности

Каждая замена схемы АРТ по причине вирусологической неэффективности требует от врача знаний, определенной доли интуиции и решительности. Здесь множество подводных камней, и риск ошибиться крайне высок. С одной стороны, на фоне недостаточного вирусологического ответа есть опасность появления у вируса новых мутаций резистентности (если они уже не по­явились), а с другой стороны, молодые врачи часто стремятся поменять схему терапии как можно быстрее, что тоже не всегда является верным решением. Во многих случаях частая смена схемы терапии сбивает пациента с толку и вызывает беспокойство. Если дело в недостаточном соблюдении режима лечения, замена схемы терапии без обсуждения вопросов соблюдения ре­жима лечения не решит проблему. Замена схемы терапии в этой ситуации лишь усугубит недо­понимание и, со временем, приведет к возникновению у вируса резистентных свойств. Всегда очень важно объяснять пациентам, в каких ситуациях возникает необходимость замены схемы терапии и почему это необходимо, поскольку пациенты часто относятся к предложению поме­нять схему терапии с недоверием («Разве не следует оставить другие препараты в резерве?»). Если вирусная нагрузка снижается недостаточно быстро или растет, схему АРТ следует менять безотлагательно, иначе выбор препаратов сузится еще больше. Даже единичная точечная му­тация резистентности может стать серьезной проблемой. Абакавир, ламивудин, эмтрицитабин и диданозин теряют эффективность при наличии у вируса всего одной точечной мутации K65R, которая часто закрепляется на фоне приема схемы из трех НИОТ, включающей тенофовир. Ре­пликация вируса на фоне недостаточной сывороточной концентрации антиретровирусных пре­паратов создает идеальные условия для закрепления мутаций резистентности в популяции ви­руса. Поэтому, если нет сомнений в вирусологической неэффективности лечения, действовать нужно безотлагательно; в этом случае промедление усугубляет тяжесть ситуации. О недоста­точном вирусологическом ответе свидетельствует вирусная нагрузка больше 50 копий/мл. Не­которые врачи, однако, могут ждать месяцами, пока она не достигнет 500 копий/мл или даже 1000 копий/мл. На наш взгляд, в случаях, когда пациенту, хорошо соблюдающему режим лече­ния, можно назначить эффективную схему, это неблагоразумно. Частые заверения пациентов в том, что они хорошо себя чувствуют, не следует принимать во внимание. Очевидно, что на практике эти соображения не всегда применяются. По результатам анализа данных пациентов, проведенного в Великобритании, 34% из 694 пациентов более полугода продолжали прием ви­русологически неэффективной схемы. Рано меняли терапию при низком количестве лимфо­цитов CD4, высокой вирусной нагрузке и пациентам пожилого возраста (Lee, 2008). После возникновения у вируса важной мутации резистентности ситуация резко меняется. На сегодняшний день было проведено немного рандомизированных исследований для сравнения разных тактик ведения пациентов, у которых в прошлом были неэффективны несколько схем АРТ: немедленная замена схемы АРТ или замена схемы АРТ только после того, как вирусная нагрузка достигнет определенного уровня (ранняя замена и отсроченная замена АРТ). Пред­варительные результаты показывают, что даже в таких случаях можно подождать с заменой АРТ Доводы в пользу быстрой замены схемы АРТ в случае вирусологической неэффективности леченияДоводы в пользу поздней замены схемы АРТ в случае вирусологической неэффективности леченияПрекращение формирования новых мутаций резистент­ности.Новые схемы АРТ всегда сопровождаются риском новых побочных эффектов (непереносимости), что может при­вести к прекращению терапии.Сохранение более широкого выбора препаратов для применения в будущем.У большинства пациентов на фоне низкой виремии ко­личество лимфоцитов CD4 долгое время остается ста­бильным (клиническая картина тоже не меняется)Вероятность того, что новая схема АРТ будет успешной, выше при меньшем количестве мутаций резистентности у вируса.На фоне неэффективной терапии снижается жизнеспо­собность вируса (его способность к репликации).Чем ниже вирусная нагрузка на момент замены терапии, тем лучше ответ на новую схему терапии.Определить резистентность вируса при низкой виремии часто технически невозможно, поэтому приходится дей­ствовать «вслепую».Режим приема последующих схем не должен быть таким же сложным, как режим приема предыдущей схемы (один раз в сутки, больше не назначать комбинацию d4T/ddI и т. д.).Бывает сложно объяс