Переход на тенофовир

Исследования с участием пациентов, ранее не получавших АРТ, показали, что краткосрочная токсичность у тенофовира менее выражена, чем у d4T или AZT (Gallant, 2004+2006). В иссле­довании 903 у пациентов, которым заменили ставудин тенофовиром, улучшались показатели липидов в крови. Кроме того, через три года было зарегистрировано увеличение средней тол­щины подкожного жирового слоя на конечностях (Madruga, 2007). Спустя некоторое время неожиданные результаты были получены в двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании ACTG A5206, в котором было установлено, что даже добавление тенофовира к вирусологически эффективной схеме АРТ способствует улучшению липидного баланса.

Эти данные свидетельствуют о наличии у тенофовира собст­венного гиполипидемического действия. Мы считаем, что необходимы дальнейшие исследо­вания механизма гиполипидемического действия и возможного эффекта «бумеранга» в виде повышения уровня триглицеридов после отмены тенофовира (Tungsiripat, 2009). В ретроспективном исследовании замена d4T тенофовиром приводила к улучшению как уров­ней липидов крови, так и активности печеночных трансаминаз (Schewe, 2006).

Даже уровень митохондриальной ДНК, сниженный на фоне приема d4T, по-видимому, возрастает (Ribera, 2003). Однако на текущий момент было проведено очень мало рандомизированных исследова­ний замены аналогов тимидина на тенофовир. В одном таком исследовании, включавшем 105 пациентов с липоатрофией, в котором аналог тимидина в схеме АРТ заменялся на тенофовир или абакавир, было показано, что проявления липоатрофии уменьшались одинаково как на фоне тенофовира, так и на фоне абакавира.

Через 48 недель изменения состояния подкожной жировой клетчатки были одинаково выражены в обеих группах, однако улучшение липидного баланса было более выражено в группе, получавшей тенофовир (Moyle, 2006). Однако, учитывая не вполне благоприятные данные по применению схем из трех НИОТ, содер­жащих тенофовир (см. выше), необходимо крайне осторожно делать такого рода замены.

Недо­статочная эффективность содержащих тенофовир схем из трех НИОТ наблюдалась не только у пациентов, ранее не получавших АРТ, но также у пациентов, до замены получавших вирусоло­гически эффективную АРТ, которым пытались упростить режим лечения (Hoogewerf, 2003; Perez-Elias, 2005). Пример неблагоприятных последствий замены АРТ показан в таблице 6.7.3. Таблица 6.7.3. Клинический случай, иллюстрирующий неблагоприятные последствия замены АРТ (н.

д. = нет данных). Дата(ВА)АРТКол-во лимфоцитов CD4, мкл-1Вирусная нагрузка, копий/мл1996-98 гг.AZT+DDCн. д.н. д.С 1998 г.AZT+3TC+NFV (всегда ниже порога обнаружения)н. д.н. д..Ноябрь 2002 г.При осмотре: выраженная липоатрофия. Принято решение о замене АРТ688500 ЕД/лн. д.I_I_I___I_ Примечание: Учитывая то, что аллергические реакции вызывают как ABC, так и NVP, АРТ была заменена в феврале 2003 года в два этапа.

Сыпь вместе с лекарственным поражением печени действительно развилась на фоне приема NVP, поэтому в июле 2003 года NVP был заменен на 3TC — получилась схема из трех НИОТ! Можно с доста­точной долей уверенности утверждать, что обнаруженная резистентность вируса сформировалась при лечении двумя НИОТ AZT+ddC (в 1996-1998 годах), однако не проявлялась на фоне лечения ИП-содержащей схемой. На практике схему АРТ приходится менять не только для того, чтобы исключить из нее ИП или ставудин (или зидовудин) из-за риска отдаленных побочных эффектов.

Подобные изменения схемы АРТ (например, замена диданозина на абакавир или тенофовир) основываются на ре­зультатах лабораторных исследований, которые указывают, что НИОТ различаются по выра­женности токсического действия на митохондрии (см. главу 9 «Токсическое действие НИОТ на митохондрии»). Кроме того, появляется все больше сообщений о попытках упрощения схемы АРТ с применением монотерапии и схем без НИОТ (см.

ниже). На сегодняшний день не получено бесспорных доказательств того, что замена АРТ приносит клиническую пользу пациентам. Таким образом, пациенты подвергаются ненужному риску по­вышения вирусной нагрузки и, возможно, риску формирования резистентности.

Сейчас более разумно не спешить менять схемы АРТ, а подождать результатов соответствующих клинических исследований.