Первичное обследование вич-инфицированного

Сбор первичного анамнеза Ироводится за несколько посещений, следующих друг за другом через короткие промежутки времени. О чем пациент должен узнать во время первого посещения врача Как вирус вызывает болезнь (в общих чертах). Различие между ВИЧ-инфекцией и СИИДом. Значение лабораторных показателей: количества лимфоцитов CD4 и вирусной нагрузки.

Как могут заразиться другие люди и как можно предупредить передачу инфекции с доста­точной степенью надежности. О том, что необходимо остерегаться других инфекций, передающихся половым путем, по­скольку они отягощают течение ВИЧ-инфекции. О том, что, по крайней мере теоретически, существует риск заражения другим, более пато­генным или устойчивым штаммом ВИЧ (суперинфекция).

Как проходит лечение ВИЧ-инфекции и насколько успешным оно может быть. Иравильное сбалансированное питание и регулярные физические упражнения помогают улучшить прогноз. Курение повышает риск ряда осложнений.

Где можно получить дополнительную информацию. Группы взаимопомощи и учреждения, оказывающие поддержку ВИЧ-инфицированным в данном районе (НИО, общественные организации). Какие исследования необходимы в дальнейшем и как они помогут в лечении ВИЧ-инфек­ции.

Что врач должен выяснить в ходе беседы

Факторы риска Когда, где и почему было проведено тестирование на ВИЧ, давшее положительный резуль­тат? Был ли до этого когда-нибудь получен отрицательный результат тестирования? Какие факторы риска имеются у пациента в настоящее время? Знание факторов риска помогает предвидеть возможные трудности в дальнейшем лечении. Если у пациента факторы риска не выявлены, результат теста можно считать сомнительным до тех пор, пока он не будет под­твержден результатами дополнительных исследований (см. ниже «Лабораторное обследова­ние»). Куда пациент выезжал в последние годы? Это важно выяснить, поскольку в определенных районах распространены возбудители инфекций, опасных для лиц с иммунодефицитом. На­пример, если человек длительное время жил в Голливуде, он может с достаточной долей ве­роятности заболеть гистоплазмозом (в Европе эта инфекция встречается очень редко). Какие психоактивные вещества употребляет пациент? Злоупотребление алкоголем не только оказывает токсическое действие на печень, но также ухудшает степень соблюдения режима лечения из-за утраты самоконтроля. У курильщиков повышен риск сердечно-сосудистых осложнений на фоне липодистрофии, побочного эффекта антиретровирусных препаратов. Семейный анамнез сахарного диабета. Контакты с больными туберкулезом.

Сопутствующие заболевания Перенесенные и сопутствующие заболевания. Диагностированные ранее инфекции (в том числе передающиеся половым путем, в частно­сти, сифилис и гепатиты B и C), и какое лечение проводилось. Лекарственные средства, которые регулярно или время от времени принимает пациент.

Социальный анамнез В какой социальной среде находится пациент? Кто он по профессии, каковы его профес­сиональные обязанности? Каковы его цели в жизни?

Кому известно о ВИЧ-инфекции у него? Кто позаботится о нем, когда состояние здоровья ухудшится? С кем он обсуждает свои проблемы?

Есть ли среди его друзей ВИЧ-инфицированные? Хотел бы пациент получать поддержку от социальных работников или участвовать в группах взаимопомощи? Лабораторные исследования Результат серологического теста на ВИЧ следует подтвердить в лаборатории.

Результат им-муноблоттинга (Вестерн блота) считается положительным только в случае, если одновре­менно выявляются антитела к gp41+gp120/160 или p24+gp120/160. Перекрестно реагирую­щие антитела, например, появляющиеся при коллагенозах, лимфоме или после недавней вакцинации, могут дать ложноположительный результат, однако с появлением современных тест-систем ложноположительные результаты стали редкостью. Полный клинический анализ крови: 30—40% ВИЧ-инфицированных страдают анемией, нейтропенией или тромбоцитопенией.

Анализ крови следует повторять не реже, чем раз в 3—6 месяцев, в том числе у лиц с бессимптомной ВИЧ-инфекцией. Количество лимфоцитов CD4 и отношение CD4/CD8 сразу и каждые 3—4 месяца в дальней­шем. Учитывать колебания (показатель зависит от времени суток — наиболее низкий в сере­дине дня, наиболее высокий вечером; показатель процентного содержания меньше подвержен колебаниям; при сопутствующей инфекции, вызванной T-лимфотропным вирусом человека 1-го типа, количество лимфоцитов выше несмотря на существующий иммунодефицит).

Уровень РНК ВИЧ в плазме крови (вирусная нагрузка); при вирусной нагрузке >1000 копий/мл определить резистентные свойства вируса. Электролиты, креатинин, АСТ, АЛТ, ГГТ, ЩФ, ЛДГ, липаза. Определение глюкозы крови для оценки риска метаболических побочных эффектов анти-ретровирусной терапии.

Исходные показатели липидограммы для оценки метаболических побочных эффектов ан-тиретровирусной терапии. Анализ мочи (протеинурия — частый симптом ВИЧ-ассоциированной нефропатии). Серологические исследования на гепатиты: на гепатиты A и B — для определения показаний к вакцинации; на гепатит В — для выбора схемы антиретровирусной терапии, включающей препараты с активностью против ВГВ; на гепатит C — для решения вопроса о начале лечении гепатита до начала АРТ или одновременно с АРТ.

Реакция непрямой (пассивной) гемагглютинации на T. pallidum И тест с кардиолипиновым антигеном в случае положительного результата. Серологическое исследование на IgG к токсоплазме. Если результат отрицательный, это имеет важное значение для дифференциальной диагностики; если при этом количество лим­фоцитов CD4 400 мкл-1 вакцинация, воз­можно, безопасна и обеспечивает защитный иммунитет. Генотипирование на HLA *B5701 обязательно перед началом приема абакавира.Врачебные осмотры, инструментальные методы обследования Врачебный осмотр, включая полное неврологическое обследование (в том числе оценку виб­рационной чувствительности и краткую оценку психического статуса). Если пациент раньше не болел туберкулезом и у него раньше не выявлялось положительных результатов туберкулиновых проб или тестов с высвобождением гамма-интерферона из Т-лимфоцитов, проводится проба Манту с внутрикожным введением 10 МЕ очищенного туберкулина (о положительном результате свидетельствует диаметр папулы более 5 мм) или один из новых тестов с высвобождением гамма-интерферона из Т-лимфоцитов (ELISpot или Quantiferon), более специфичных и чувствительных, чем кожные пробы. Рентгенография грудной клетки. Не во всех руководствах рекомендуется к проведению всем пациентам; возможно, ее целесообразно проводить только пациентам с положительной про­бой Манту или положительными результатами тестов с высвобождением гамма-интерферона из Т-лимфоцитов, или при наличии клинических симптомов заболеваний органов грудной клетки. УЗИ брюшной полости. Безвредное информативное исследование на начальном этапе об­следования, но в стандартных рекомендациях оно не упоминается. ЭКГ и исследование функции внешнего дыхания. Простые исследования для исключения заболеваний сердца и легких. У женщин — цитологическое исследование мазка с шейки матки при первом обследовании и затем каждые 6 месяцев; при отсутствии патологических изменения повторять ежегодно. Очень важно, поскольку у ВИЧ-инфицированных женщин риск рака шейки матки повышен примерно в 1,7 раза. У мужчин, вступающих в половые контакты с мужчинами — цитологическое исследование мазка из прямой кишки каждые 3 года (риск анального рака повышен примерно в 80 раз). При низком количестве лимфоцитов CD4 (особенно