Постинфекционный гломерулонефрит

Многие бактерии и вирусы способны провоцировать острый постинфекционный гломеруло-нефрит или другой хронический гломерулонефрит или поддерживать его течение. Это могут быть вирусные инфекции, в том числе цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, вирус varicella-zoster, вирус гриппа, аденовирус и парвовирус B19, а также ВИЧ. Острый постинфекционный гломерулонефрит может развиваться также после малярии, сифилиса, а также инфекций, вы­званных стафилококками, пневмококками, легионеллами, сальмонеллами и другими возбуди­телями. Кроме того, есть риск развития циркуляторной почечной недостаточности на фоне профузной диареи при инфекционном энтероколите. Мембранозный гломерулонефрит — особая форма вторичного гломерулонефрита, который возникает на фоне злокачественных опухолей или гепатитов (B и C).

Хронический гепатит С может осложняться либо мембранозно-пролиферативным гломерулонефритом; кроме того, криоглобулинемия, характерная для гепатита С, может привести к васкулиту с поражением почек. В Германии наиболее частое заболевание почек — IgA-нефропатия. Пусковым фактором может быть ВИЧ-инфекция, инфекции дыхательных путей или гепатит А.

Постинфекционный гло-мерулонефрит лечат с применением специфических схем с одновременным лечением вызвав­шей его инфекии (см. ниже). Независимо от выраженности гистологических изменений в печени ВГС-ассоциированный гломерулонефрит является показанием к лечению интерфероном и рибавирином (обратите внимание на коррекцию интервала между дозами).

Однако рибавирин противопоказан при клиренсе креатинина

Основные принципы лечения гломерулонефрита

Прежде всего необходимо лечить инфекцию, вызвавшую постинфекционный гломерулонеф-рит, в том числе гепатиты В и С и ВИЧ-инфекцию.

Особое внимание следует уделить нормализации артериального давления. Необходимо доби­ваться уровня АД

, а при наличии протеинурии

При протеинурии назначают ингибитор АПФ, при необходимости в высокой дозе, независимо от уровня АД. При протеинурии больше 0,5—1 г/сут к лечению ингибитором АПФ добавляют блокатор рецепторов к ангиотензину II. Количество белка в рационе ограничивают величиной 0,6—0,8 г/кг/сут (полезны низкобелковые диеты, например, средиземноморская).

При высокой протеинурии (>3,5 г/сут), если уровень сывороточного альбумина падает до уровня

Медикаментозное лечение гиперлипидемии показано только в случае, когда все попытки под­бора диеты исчерпаны. Препараты выбора — ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы. Необходимо проверить допустимость их одновременного применения с текущей схемой АРТ (см.

главу 32 «Лекарственные взаимодействия»). Фибраты или комбинации фибрата и статина допустимо применять с осторожностью только при снижении функции почек. Необходимо по возможно­сти воздерживаться от применения обезболивающих препаратов, особенно «малых анальгети­ков», таких, как аспирин и парацетамол.

Пациентов с клиренсом креатинина 1,8 мг/дл можно использовать только петлевые ди­уретики, такие, как фуросемид или торасемид. Таблица 20.1. Контроль артериального давления Фармакологическая группаПрепаратыДозы (примерные)Ингибиторы АПФЛизиноприл, беназеприла гидрохлорид, фо-зиноприл натрия, эналаприл и т. д.Фозинорм® 5 мг 1 раз в сутки, медленно по­вышать до 20 мг/сутБета-блокаторыМетопролол, бисопрололБелок-Зок® (47,5 мг) 1 табл. 1 раз в суткиБлокаторы рецепторов к ангиотензину IIВалсартан, кандесартан, телмисартан и т. д.Блопресс® сначала 2-4 мг/сут, осторожно повышать до 16 мг/сутДиуретикиГидрохлортиазид + триамтеренДитид H® 1 табл. 1 раз в суткиАнтагонисты кальцияАмлодипинНорваск® 5 мг 1 раз в сутки, после >1 недели при необходимости увеличить дозу до 2 раз в сутки .

Нефротоксичность антиретровирусной терапии

В почках протекают такие же аллергические или аутоиммунные реакции, как в коже и других внутренних органах. Реакции бывают гуморальными и опосредованными Т-лимфоцитами и могут привести к почечной недостаточности. Спектр реакций варьирует от реакции гиперчув­ствительности первого типа (острый интерстициальный нефрит после приема препарата) до реакции замедленной гиперчувствительности четвертого типа, опосредуемой Т-лимфоцитами (особые формы хронического интерстициального нефрита). Таким образом, важно помнить, что даже однократный прием анальгетика (например, ибупрофена) может привести к почечной недостаточности. В принципе, такая ситуация возможна и при приеме антиретровирусных пре­паратов. После любого изменения схемы лечения необходимо следить за показателями функ­ции почек. Лабораторное обследование проводится через 14 дней после замены схемы терапии при наличии любых симптомов нарушения функции почек, в ином случае каждые 4 недели в течение первого года. Острая почечная недостаточность или острый тубулярный некроз могут развиваться на фоне приема ацикловира, ганцикловира, адефовира, аминогликозидов или пентамидина. Нарушение функции канальцев почек наблюдается при приеме диданозина, ставудина и ламивудина. Ост­рый аллергический интерстициальный нефрит может возникнуть на фоне реакции гиперчув­ствительности к абакавиру. Сообщалось о случаях развития мембранопролиферативного гло-мерулонефрита на фоне приема атазанавира и энфувиртида.