Профилактика, соблюдение режима лечения, затраты

Кристиан Хоффман Профилактика ВИЧ был открыт более 25 лет назад, а профилактическая вакцинация до сих пор остается не­достижимой мечтой. В 2007 году были досрочно завершены два многообещающих исследования вакцин. Сейчас представляется крайне маловероятным, что в ближайшие несколько лет будет разработана эффективная вакцина для профилактики ВИЧ-инфекции — удручающий прогноз для этой области исследований. На сегодняшний момент даже неясно, в каком направлении двигаться, чтобы создать вакцину. Некоторые специалисты полагают, что в настоящее время нет перспективных разработок потенциальных вакцин (Desrosiers, 2008; Nathanson, 2008); по мнению других, настало время смириться с мыслью, что вакцина никогда не будет создана. Ни слепая надежда, ни отсчет времени («вакцина будет создана через «X» лет, начинаем обратный отсчет») не помогли. Некоторые исследования вакцин продолжаются до сих пор. Сейчас в них нет необходимости, более того, от этих бесполезных исследований уже все устали — и финан­сирующие их спонсоры, и население. Учитывая все вышесказанное, меры профилактики передачи ВИЧ остаются главным оружием в борьбе с эпидемией ВИЧ-инфекции. Тем не менее, распространенные стратегии профилак­тики, в основе которых лежит пропаганда «ABC» (abstinence [воздержание], be faithful [верность партнеру], condom use [использование презервативов]), по-видимому, достигли предела своих возможностей. В 2007 году ЮНЭЙДС сообщила о 2,5 миллионах новых случаев ВИЧ-инфек­ции по всему миру. Сегодня почти в каждом крупном городе США и Европы среди ВИЧ-ин­фицированных постоянно регистрируются небольшие вспышки сифилиса. В Германии про­должается рост количества новых случаев ВИЧ-инфекции среди мужчин, занимающихся сексом с мужчинами (МСМ). Сейчас подход ABC практически заброшен, хотя в некоторых об­стоятельствах (уменьшение количества случаев заражения ВИЧ в Уганде на фоне строгого со­блюдения рекомендаций по профилактике, основанных на пропаганде ABC), возможно, он еще может оказаться полезен. Очевидно, что только социальная реклама и просветительские брошюры (уже всем порядком надоевшие) не решают проблему. Такие профилактические меры не достигают лиц из групп вы­сокого риска. Профилактика остается трудным занятием, которое не дает заметный сразу ре­зультат и не приносит материальную выгоду. Не так просто убедить людей поменять свое сек­суальное поведение. В течение некоторого времени в области профилактики предпринимались совершенно новые, порой совсем нестандартные попытки работы с целевыми группами. Появление таких терми­нов, как «serosorting» (серо-выбор или выбор партнера по серологическому статусу), «seroposi-tioning» или «strategic positioning» (выбор типа полового контакта в зависимости от серостатуса партнера) и «dipping» (прерывание полового акта перед эякуляцией), свидетельствуют о том, что медицинское сообщество пытается считаться с реальностью. Люди занимаются сексом, и не все они считают нужным выполнять, выполняют или могут выполнять правила. Недавно проведенные исследования серо-выбора (выбора полового партнера по серологическому ВИЧ-статусу) открыли новые пути разработки стратегий профилактики (Morin, 2008). АРТ и профилактика Антиретровирусная терапия — важная составляющая профилактики ВИЧ-инфекции, воз­можно, даже самая важная (Hosseinipour, 2002). Это доказывают результаты самых разных ис­следований. В Уганде было проведено проспективное исследование среди 415 супружеских пар, в которых ВИЧ-инфицированным был только один из супругов. Через 30 месяцев было зарегистриро­вано 90 случаев передачи ВИЧ второму супругу, а от супруга с вирусной нагрузкой менее 1500 копий/мл заражения не произошло не разу. С каждым увеличением вирусной нагрузки на один порядок (1 lg) риск передачи ВИЧ увеличивается в 2,45 раза (Quinn, 2000).

В исследовании, проведенном в Таиланде, которое включало 493 ВИЧ-дискордантные су­пружеские пары, коэффициент повышения риска составил 1,81. Случаев передачи ВИЧ от супругов с вирусной нагрузкой менее 1094 копий/мл не наблюдалось (Tovanabutra, 2002). В испанском исследовании с участием 393 гетеросексуальных ВИЧ-дискордантных пар ча­стота передачи ВИЧ с 1991 по 2003 год составила 8,6%, при этом не было случаев заражения ВИЧ от партнеров, получавших комбинированную АРТ. Среди 534 МСМ в Сан-Франциско вероятность заражения партнера при половом акте сни­зилась на 60% (сравнивались данные 1994 года и 1998 года) (Porco, 2004). Заболеваемость ВИЧ-инфекцией снизилась несмотря на увеличение количества половых партнеров и неза­щищенных половых контактов, хотя даже не все ВИЧ-инфицированные партнеры получали антиретровирусную терапию. В испанском исследовании, в котором участвовали 62 ВИЧ-дискордантные пары (22 ВИЧ-инфицированные женщины, 40 ВИЧ-инфицированных мужчин, все получали АРТ), было зарегистрировано 76 случаев беременности «естественным» путем. Не было зарегистриро­вано ни одного случая заражения партнера (Barreiro, 2006). Результаты вышеперечисленных клинических исследований отчетливо указывают на то, что, чем ниже вирусная нагрузка в плазме крови, тем менее заразен пациент. По результатам про­водящегося сейчас метаанализа данных 5021 гетеросексуальных пар из 11 когортных исследо­ваний (и 461 случая передачи ВИЧ), частота заражения ВИЧ от пациентов, получающих АРТ, составила 0,46 на 100 пациенто-лет (5 случаев). Случаев заражения ВИЧ от пациентов с вирус­ной нагрузкой менее 400 копий/мл зарегистрировано не было (Attia, 2009).