Путешествия и вич-инфекция

ВИЧ-инфицированные пациенты путешествуют. Около 10—15% ВИЧ-инфицированных, жи­вущих в Европе и Северной Америке, не менее одного раза в год выезжают за рубеж. Во время таких поездок пациенты часто посещают тропические и развивающиеся страны (Kemper, 1995; Salit, 2005). Ввиду того, что все больше ВИЧ-инфицированных могут себе позволить по состоя­нию здоровья отправиться в путешествие, медицинские аспекты таких путешествий привле­кают все большее внимание специалистов (Mahto, 2006); по этой теме было подготовлено не­сколько обзоров (Schuwerk, 2006; Bhadelia, 2007; Igreja, 2008).

Подготовка к путешествию

У ВИЧ-инфицированных повышен риск заражения разными инфекциями во время путеше­ствий. В особенности велик риск для пациентов, у которых количество лимфоцитов CD4 менее 200 мкл-1. Кроме того, эффективность вакцинации у данной категории больных снижена. Эти особенности диктуют необходимость тщательной подготовки ВИЧ-инфицированных к путе­шествиям. Желательно, чтобы пациенты сообщали своему лечащему врачу о намерении отпра­виться в путешествие заранее, не позднее, чем за 6—8 недель до предполагаемой поездки. Если предполагаемая поездка таит особые опасности для здоровья (например, посещение тропиков), необходима консультация специалиста по болезням путешественников (или специалиста по тропической медицине). С общими рекомендациями для путешественников можно ознакомиться на различных интернет-сайтах (см. раздел «Ссылки» в конце главы). Лица, отправляющиеся в длительное пу­тешествие, должны заранее навести справки о возможностях лечения ВИЧ-инфекции и ее осложнений в месте пребывания. В аптечке ВИЧ-инфицированного, отправляющегося в пу­тешествие, наряду с обычными препаратами (антигистаминные средства для местного приме­нения, антисептики, солнцезащитные, обезболивающие, жаропонижающие, противорвотные и противодиарейные средства) должны быть также антибиотики для эмпирического лечения острой диареи (см. ниже).

Антиретровирусная терапия (АРТ)

ВИЧ-инфицированным с количеством лимфоцитов CD4

Общие меры предосторожности

Ввиду повышенного риска желудочно-кишечных инфекций ВИЧ-инфицированным следует неукоснительно соблюдать правила гигиены питания (Hayes, 2003). Следует воздерживаться от употребления следующих продуктов и напитков: неочищенных сырых фруктов и овощей; блюд из мяса и рыбы, которые не прошли достаточную тепловую кулинарную обработку; водопроводной воды, льда, приготовленного из водопроводной воды, непастеризованного молока и молочных продуктов; пищи, приготовленной в сомнительных гигиенических условиях или купленной в ненадеж­ном месте (например, у уличных торговцев). Даже чистка зубов и купание таят в себе опасность проглатывания небольших количеств зара­женной воды. Для чистки зубов необходимо пользоваться бутилированной водой. Водопровод­ную воду следует кипятить. На высоте до 2000 м над уровнем моря кипячение сырой воды в течение одной минуты уничтожает все патогенные микроорганизмы; на большей высоте время кипячения следует увеличить до трех минут. Химические методы обеззараживания воды и фильтрование менее надежны. Кроме того, ВИЧ-инфицированным следует тщательно оберегать себя от заражения трансмис­сивными инфекциями (см. раздел «Ссылки» в конце главы). Меры предосторожности: выходить на улицу в светлой одежде, максимально закрывающей тело (рубашки с длинными рукавами, брюки и или длинные юбки); наносить репеллент (например, содержащий диэтилтолуамид (ДЭТА) в концентрации 20— 50%) на открытые участки тела (перед нанесением репеллента нанести на кожу солнцеза­щитные средства); не выходить из помещения после захода солнца и ночью; спать в помещениях, где нет москитов (лучшей защитой от этих насекомых служит проти­вомоскитная сетка); обрабатывать одежду и противомоскитные сетки перметрином для дополнительной защиты. В связи с тем, что качество презервативов и увлажняющих средств за границей не всегда высо­кое, необходимо взять с собой достаточное количество этих средств для безопасного секса на весь период поездки. Во избежание заражения гельминтами Strongyloides stercoralis (см. ниже) следует избегать кон­тактов с почвой, загрязненной фекалиями. Рекомендуется носить закрытую обувь и пользо­ваться подстилками для загорания.

В качестве меры профилактики сальмонеллеза, криптоспоридиоза и других зоонозных инфек­ций рекомендуется тщательно мыть руки после контактов с животными.

Вакцинация

Консультация со специалистом по поводу болезней во время путешествия служит подходящим поводом для проверки соблюдения календаря прививок (против столбняка, дифтерии, пнев­мококковой инфекции, гриппа, гепатита B) и, при необходимости, выполнения недостающих прививок (см. главу 28 «Вакцинация при ВИЧ-инфекции»). Необходимо помнить, что в южном полушарии сезон эпидемии гриппа продолжается с апреля по сентябрь, а в тропиках гриппом можно заболеть в любое время года; поэтому, по возможности, лучше сделать прививку от гриппа вакциной, обеспечивающей иммунитет против серотипов вируса гриппа, распростра­ненных в той местности, куда едет пациент. В зависимости от характера поездки, ее длитель­ности и места пребывания может возникнуть необходимость в дополнительных прививках. Во­обще говоря, ВИЧ-инфицированных следует вакцинировать от большего числа болезней путешественников, чем не инфицированных ВИЧ. В частности, это касается применения оральной брюшнотифозной вакцины (поскольку вызываемые S. typhi Инфекции у ВИЧ-инфи­цированных протекают тяжелее и чаще рецидивируют), а также вакцины против бешенства для доконтактной профилактики (Chadwick, 2007). Если в отношении иммунизации остаются какие-либо вопросы, следует обратиться за консультацией в специализированное учреждение.

Профилактика малярии Лекарственные взаимодействия между антиретровирусными и противомалярийными препа­ратами — хлорохином, мефлохином, доксициклином и Малароном® (атоваквон/прогуанил) — изучены недостаточно (Khoo, 2005). У здоровых добровольцев прием мефлохина (Лариама®) в сочетании с ритонавиром приводил к снижению установившейся сывороточной концентрации ритонавира на 30%; однако при од­нократном приеме ритонавира мефлохин на его сывороточную концентрацию не влиял (Khaliq, 2001). По-видимому, это объясняется подавлением образования желчи под действием мефло-хина.

При одновременном применении мефлохина с нелфинавиром и индинавиром существен­ных лекарственных взаимодействий не отмечалось (Schippers, 2000). Хлорохин частично разрушается изоферментом 2D6 системы цитохрома P450, кроме того, значительная его часть выводится почками. Точных сведений о взаимодействии хлорохина с антиретровирусными препаратами нет.

In vitro Хлорохин подавляет репликацию ВИЧ и про­являет синергизм с ингибиторами протеазы в отношении ВИЧ (Savarino, 2004). С другой сто­роны, ИП в экспериментах In vitro И на животных подавляют развитие плазмодиев и проявляют синергизм с мефлохином и хлорохином в отношении плазмодиев малярии (Parikh, 2005; An­drews, 2006; Skinner-Adams, 2007). Повлияют ли эти наблюдения на тактику лечения ВИЧ-ин­фекции или малярии, пока неясно.

Данных о клинически значимых лекарственных взаимо­действиях с Малароном® нет. В экспериментах In vitro Было обнаружено, что ритонавир и лопинавир снижают уровень атоваквона и ритонавир повышает уровень прогуанила. Атоваквон снижает сывороточную концентрацию индинавира на 20% и повышает сывороточную кон­центрацию ацикловира на 30%.

Доксициклин не метаболизируется изоферментами системы цитохрома P450. Поэтому маловероятно, что он будет вступать в лекарственные взаимодействия с антиретровирусными препаратами. Имеющиеся на сегодняшний день данные свидетельствуют о том, что мефлохин, доксициклин и хлорохин могут эффективно и безопасно применяться у больных, получающих АРТ То же самое можно сказать о Малароне®, хотя клинические исследования не проводились.

Таким об­разом, АРТ не препятствует проведению полноценной медикаментозной профилактики маля­рии. Однако из-за неврологических нарушений, часто встречающиеся у ВИЧ-инфицирован­ных, применять токсичный для ЦНС мефлохин нежелательно. Для лечения малярии в Германии обычно применяют хлорохин, мефлохин, Маларон® и Риа-мет® (артеметер/лумефантрин).

Клинических данных по лекарственным взаимодействиям Ри-амета® и антиретровирусных препаратов нет, однако известно, что лумефантрин является суб­стратом изофермента 3A4 системы цитохрома P450. Поэтому лекарственные взаимодействия с антиретровирусными препаратами могут привести к повышению концентрации лумефантрина и усилению его кардиотоксического действия (Khoo, 2005; WHO, 2005). В связи с этим приме­нение Риамета® одновременно с ингибиторами протеазы противопоказано (см.

описание пре­парата Риамет®).

Правила въезда и медицинская страховка

Ограничения на въезд для ВИЧ-инфицированных нарушают основные права и свободы чело­века, принятые во всем мире; по мнению ВОЗ, эти ограничения не являются эффективной мерой с точки зрения охраны общественного здоровья и борьбы с эпидемией (Amon, 2008). Од­нако до сих пор ВИЧ-инфицированным запрещен въезд более чем в 100 стран мира, в том числе в США. Запрет в первую очередь касается длительного пребывания в стране, связанного, на­пример, с учебой или работой. Во избежание сложностей следует заранее выяснить въездные правила той страны, куда планируется поездка. Исчерпывающие сведения, касающиеся въезд­ных правил в различных странах, можно найти в карманном справочнике («Schnellfinder»), ко- торый распространяется Германской организацией помощи больным СИИДом (Deutsche AIDS-Hilfe). Благодаря сотрудничеству с Европейской группой по лечению СИИДа (European AIDS Treatment Group) в интернете была размещена регулярно обновляемая версия этого спра­вочника на английском языке. Министерство иностранных дел США также публикует перечень стран с ограничениями на въезд ВИЧ-инфицированных (см. раздел «Ссылки» в конце главы). В некоторых случаях ВИЧ-инфицированным разрешается въезд на территорию США, например для участия в конференции, свидания с членами семьи или ре­шения деловых вопросов, но для этого надо запросить специальное разрешение. Однако ожи­дание ответа занимает много времени, а поставленный в паспорте штамп может затруднить дальнейшие поездки в США и другие страны. Ситуация может кардинально измениться в бли­жайшее время, поскольку правительство США в настоящее время завершает работу по снятию ограничений на въезд ВИЧ-инфицированных (запрет был снят 1 января 2010 года — Прим. пер.). В договоры медицинского страхования обычно не включают уже имеющиеся у путешествен­ника заболевания, и ВИЧ-инфицированным зачастую отказывают в выдаче страховки. Иоэтому в Великобритании и США появились специальные медицинские страховки для ВИЧ-инфици­рованных путешественников.