Распространенные болезни кожи и слизистых у вич-инфицированных

Афтозно-язвенные высыпания. У ВИЧ-инфицированных встречается не менее трех разных видов афтозно-язвенного поражения слизистой рта. Самый частый из них — афтозный стоматит. Вы­деляют три варианта течения афтозного стоматита. Чаще возникает одна или несколько болез­ненных язв диаметром 3—10 мм (малые афты).

Они появляются на месте механических травм, как правило, в преддверии рта, и через несколько дней заживают самостоятельно. Реже встре­чаются афты диаметром более 1 см (большие афты), обычно они сохраняются несколько недель. Этиология и больших, и малых афт неизвестна (Rogers, 1997).

В некоторых случаях, особенно при множественных мелких высыпаниях, возбудителем может быть вирус простого герпеса. Причиной больших язв при тяжелом иммунодефиците может быть цитомегаловирусная ин­фекция, обычно генерализованная, поэтому поражение полости рта, как правило, является только одним из множества других ее проявлений. Третий вариант афтозных поражений — би­полярный афтоз с поражением слизистых оболочек рта и половых органов.

Биполярный афтоз — характерный симптом острой ВИЧ-инфекции, а также болезни Бехчета. Существует гипотеза, что непосредственной причиной афтозного стоматита может быть ВИЧ (Kerr, 2003). Для лечения рецидивирующих афт применяют местные анестетики, а также глюкокортикосте-роиды.

При больших персистирующих афтах могут потребоваться местное лечение глюкокор-тикостероидами (введение растворов стероидов в основание афты) или системное лечение преднизоном. Для профилактики частых и болезненных рецидивов предлагается назначать им-муномодуляторы, например, талидомид.

Вирус простого герпеса / опоясывающий лишай

Волосатая лейкоплакия полости рта. Это клиническое проявление инфекции, вызванной виру­сом Эпштейна-Барр, встречается почти исключительно у больных с поздней стадией ВИЧ-ин­фекции, не получающих антиретровирусную терапию.

Репликация вируса в эпителии языка не сопровождается лизисом клеток и приводит к образованию характерных безболезненных белых бородавчатых бляшек, особенно на боковых поверхностях языка, которые не снимаются шпа­телем. Диагноз ставится по клинической картине; характерный ранний симптом — параллель­ные белые или серые вертикальные линии гиперкератоза на боковых поверхностях языка. Воз­можно одностороннее поражение, но более типично появление нескольких бляшек на обеих сторонах языка.

В дифференциальной диагностике важное место занимают другие лейкопла­кии, красный плоский лишай слизистых и кандидоз полости рта (Patton, 2002; Cherry-Peppers, 2003). В трудных случаях для подтверждения диагноза проводят биопсию и цитологическое ис­следование. Поскольку волосатая лейкоплакия полости рта хорошо поддается лечению проти­вовирусными препаратами (ацикловиром, ганцикловиром, фоскарнетом) (Walling, 2003), а про­тивогрибковые средства неэффективны, для дифференциальной диагностики с кандидозом можно назначить пробное лечение.

Проявления обоих заболеваний уменьшаются на фоне АРТ и заболеваемость ими после появления АРТ существенно снизилась (Triantos, 1997; Ramirez-Amador, 2003).

Дерматофитии. Дерматофитиями называют поражение кожи, волос и ногтей грибами-дерма-тофитами (в Западной Европе дерматофитии вызывают в основном грибы родов Trichophyton, Microsporum И Epidermophyton). Дерматофитии широко распространены, существенной разницы в заболеваемости между ВИЧ-отрицательными и ВИЧ-положительными взрослыми нет. На за­болеваемость влияют климат, профессия, одежда, участие в командных видах спорта. Для дер-матофитии характерны поверхностные шелушащиеся округлые или овальные бляшки, которые растут к периферии с образованием красного ободка и разрешением в центре. В тропиках часто встречаются глубокие инфекции с разрушением тканей и образованием абсцесса; в Европе и Северной Америке глубокие дерматофитии — редкость. По данным Torssander (1988 г.) у ВИЧ-инфицированных, не получавших АРТ, часто встречаются вызванные дерматофитами онихомикозы, которые плохо поддаются лечению. Ногти приобретают белый, желтый, зеленый или черный цвет, утолщаются и неправильно растут (ониходистрофия). Часто встречаются под-ногтевой гиперкератоз и онихолиз.

Иногда дерматофитийный онихомикоз приходится дифференцировать с псориазом, грибковым онихомикозом и травматическим поражением ногтей. Для этого выявляют возбудителя с по­мощью микроскопии мазков, обработанных гидроксидом калия, и посевов на среды для выде­ления грибов. Ири прямой микроскопии препарата, обработанного 10—15% раствором гидро-ксида калия, видны прозрачные гифы с перегородками (мицелий) и артроспоры. Ири посеве на среды Сабуро или Киммига дифференцировать различные грибы можно по особенностям роста колоний. Ири поверхностных грибковых инфекциях кожи наилучшие результаты дают местные проти­вогрибковые средства широкого спектра действия, такие как циклопирокс или азолы, которые наносятся на очаги поражения 2 раза в сутки. Ири сильном воспалении в первые 3—4 дня лечения к терапии противогрибковыми средствами можно добавить глюкокортикостероиды; это позволит быстро устранить неприятные ощущения. Ири глубоких инфекциях и поражении терминальных волос (дерматофития волосистой части головы, дерматофития бороды и усов) проводят системное лечение гризеофульвином (500—1000 мг/сут), тербинафином (250 мг/сут), флуконазолом (50 мг/сут) или итраконазолом (100—400 мг/сут) (Elewski, 2001; Millikan, 2001). Для лечения онихомикозов есть несколько схем.

Обычно назначают итраконазол и тербинафин: при поражении ногтей пальцев рук длительность курса составляет 2 месяца, при поражении ногтей пальцев ног — 3 месяца. Можно назначать гризеофульвин курсом до 9 месяцев и дольше, до полного исчезновения признаков инфекции (Aly, 1996; Myskowski, 1997; Torssander, 1988). Если поражена только дистальная часть ногтевой пластины, рекомендуется во избежание ле­карственных взаимодействий между противогрибковыми и антиретровирусными средствами назначать местное лечение противогрибковым лаком для ногтей, из которого препарат прони­кает в ноготь (см. главу 31 «Описание лекарственных препаратов»). Если требуется системное лечение, предпочтителен флуконазол, поскольку из всех перечисленных выше противогриб­ковых средств у него меньше всего лекарственных взаимодействий с антиретровирусными пре­паратами. Злокачественные лимфомы кожи. Злокачественные B - и T-клеточные лимфомы у ВИЧ-инфицированных встречаются редко (Beylot-Barry, 1999; Biggar, 2001). B-клеточные лим­фомы кожи обычно представляют собой красные или фиолетовые узлы, которые легко принять за саркому Капоши.

Они могут походить на персистирующую гематому или неспецифические безболезненные папулы. Ири любой опухоли кожи неясного генеза следует проводить биопсию. T-клеточные лимфомы кожи — редкие злокачественные новообразования у ВИЧ-инфициро­ванных.

Распространенность Т-клеточных лимфом кожи среди 2149 ВИЧ-инфицированных, наблюдавшихся во Франкфурте, составила 0,06%. Иервым проявлением бывают неспецифи­ческие экзематозные пятна (стадия I), при этом лимфома кожи обычно не распознается даже после нескольких биопсий из-за нечеткости гистологической картины, в частности, клеточной атипии. Обычно эти изменения трактуются как экзематозный дерматит.

Кроме того, ранним клиническим проявлением T-клеточной лимфомы кожи могут быть линейные пятна или не­большие инфильтраты, расположенные вдоль линий Лангера, указывающих направление мак­симальной растяжимости кожи, которые расценивают как парапсориаз (Munoz-Peres, 1999). На следующих стадиях — бляшечной (стадия II) и опухолевой (появление множественных опу­холей, получивших название грибовидный микоз, стадия III) — гистологический диагноз по­ставить проще. Biggar (2001) подсчитал, что относительный риск развития T-клеточной лим­фомы кожи у ВИЧ-инфицированных в 15 раз выше, чем у населения в целом.

Лейкемическая стадия (синдром Сезари) характеризуется эритродермией на ладонях и подошвах. У темнокожих больных эритродермию с отсутствием гистологических признаков T-клеточной лимфомы кожи следует дифференцировать с так называемым «синдромом псевдо-Сезари» (Picard-Dahan, 1996). На эритематозной и бляшечной стадиях эффективны сильнодействующие глюкокортикосте-роиды местно (например, клобетазол).

Ири солидных опухолях можно применять лучевую те­рапию (20—24 Гр) или фотодинамическую терапию (Paech, 2002). Распространенные, множе­ственные опухоли и синдром Сезари лечат комбинацией производных ретиноевой кислоты и интерферонов или химиотерапией. Недавно описан случай спонтанной ремиссии CD8-поло-жительной псевдолимфомы кожи только на фоне АРТ (Schartz, 2003).

Зуд. Постоянный, нередко упорный зуд — один из самых частых симптомов ВИЧ-инфекции. Он возникает у каждого третьего ВИЧ-инфицированного. Причина у большинства больных остается неизвестной, поэтому лечение только симптоматическое и, к сожалению, нередко не­эффективное (Moses, 2003; Singh, 2003).

Зуд у ВИЧ-инфицированных может быть осложнением сопутствующих инфекционных заболеваний. Так, причиной тяжелого зуда могут быть вирус­ные, бактериальные и грибковые инфекции (например фолликулит, вызванный Malassezia fur­fur) И чесотка. Кроме того, причиной зуда могут быть сухость кожи (ксероз), папулосквамозные дерматозы, лимфомы, почечная недостаточность и болезни печени.

Кроме того, зуд (с сыпью или без) могут вызывать многие антиретровирусные и другие препараты, назначаемые ВИЧ-ин­фицированным. Для установления диагноза идиопатического зуда нужно исключить упомянутые выше кожные и системные заболевания. Больным, получающим АРТ, может помочь замена схемы терапии.

Стандартное лечение — антигистаминные средства внутрь и глюкокортикостероиды местно. При их неэффективности или при необходимости длительной системной терапии взамен этих средств или в дополнение к ним можно использовать светолечение (YO-A-1, YO-B-311 нм) или фотохимиотерапию (ПУВА-терапию) (Smith, 1997; Gelfand, 2001; Zirwas, 2001; Singh, 2003). На фоне ВААРТ риск иммуносупрессивного действия ультрафиолета, по-видимому, ниже.

Кожные реакции при воспалительном синдроме восстановления иммунной системы. АРТ восста­навливает иммунный ответ, обусловленный T-хелперами 1-го типа, и ответ на кожные тубер­кулиновые пробы (Girardi, 2002). Описаны случаи развития опоясывающего лишая, герпеса кожи и слизистых, микобактериальных инфекций, эозинофильного фолликулита, гранулемы инородного тела и саркоидоза с поражением кожи на фоне восстановления иммунной системы (Handa, 2001; Hirsch, 2004). Эти инфекционные и неинфекционные воспалительные кожные заболевания развиваются в период от нескольких дней до 3 месяцев от начала АРТ.

Лечение за­висит от тяжести симптоматики и включает антибиотики (в зависимости от возбудителя), сте­роидные и нестероидные противовоспалительные средства (подробнее см. раздел «Воспали­тельный синдром восстановления иммунной системы», глава 11).

Контагиозный моллюск. Это доброкачественная вирусная инфекция кожи, которой чаще болеют дети; нередко она сочетается с атопическим дерматитом. Возбудитель — поксвирус. Характерны множественные папулы цвета неизмененной кожи с типичным пупковидным вдавлением в центре. Диагноз обычно ставится по внешнему виду высыпаний. Через несколько недель или месяцев появляется воспалительная реакция, после чего начинается самостоятельное заживление. У взрослых папулы обнаруживаются на половых органах и перианальной области (контагиозный моллюск относят к заболеваниям, передающимся половым путем) (Agromajor, 2002). У ВИЧ-инфицированных инфекция может протекать атипично. Спонтанное исчезновение высыпаний происходит редко, у большинства больных имеется большое количество элементов сыпи, типично поражение лица и шеи, которое у не инфицированных ВИЧ пациентов встречается очень редко. Множественные элементы на лице — типичный признак тяжелых нарушений клеточного звена иммунитета (количество лимфоцитов CD4

При иммунодефиците возможен не только экзофитный рост элементов контагиозного моллюска, но и эндофитный. Множественные элементы контагиозного моллюска следует дифференцировать с гематогенной диссеминацией криптококкоза, гистоплазмоза и кокцидиоидомикоза, которая обычно протекает с лихорадкой и головной болью, а иногда также сопровождается образованием инфильтратов в легких. В этих случаях показаны биопсия кожи (с посевом на культуру клеток) и рентгенография грудной клетки. Единичный элемент контагиозного моллюска диаметром более 1 см и экзофитным ро­стом может быть принят за кератоакантому, плоскоклеточный и базальноклеточный рак кожи или простую бородавку. Для лечения контагиозного моллюска применяют хирургическое удаление специальным пин­цетом, электрокоагуляцию, выскабливание, а также криодеструкцию. Недавно появились сообщения об успешном применении фотодинамической терапии с применением 5-аминолевуленовой кислоты (Moiin, 2003) и имиквимода (5% крем) (Hengge, 2000; Calista, 1999; Calista, 2000; Liota, 2000; Smith, 2002). Имиквимод наносится больным самостоятельно 3 раза в неделю (контагиозный моллюск не входит в перечень официально одобренных показаний к лечению имиквимодом). Воспаление (эритема через 3—4 недели местного лечения) указывает на начало иммунной реакции, которая через 6—8 недель приводит к полному излечению от контагиозного моллюска.

Липодистрофия: См. главу 8 «Липодистрофический синдром». Острая ВИЧ-экзантема. У 40—90% ВИЧ-1-инфицированных развивается острое лихорадочное мононуклеозоподобное заболевание с системными проявлениями и сыпью (см. главу 5 «Острая стадия ВИЧ-1-инфекции»).

Сыпь носит неспецифический характер, появляется через 1—3 не­дели после заражения ВИЧ и за несколько недель до сероконверсии. Сыпь локализуется пре­имущественно на верхней половине туловища и состоит из эритематозных пятен диаметром 0,5—1 см, обычно не сопровождающихся зудом. Реже возникают кореподобная или краснушная сыпь и ладонно-подошвенная гиперкератическая экзема.

При гистологическом исследовании выявляются неспецифические периваскулярные или интерстициальные инфильтраты в верх­нем и среднем слоях дермы (Barnadas, 1997). Другой важный клинический симптом — афты на слизистой рта, нередко в сочетании с эрозиями или неглубокими язвами половых органов (би­полярный афтоз) (Hulsebosch, 1990; Porras-Luque, 1998). Дифференциальная диагностика вклю­чает вирусные инфекции (вызванные вирусом Эпштейна-Барр, цитомегаловирусом), марсель-скую лихорадку (средиземноморскую пятнистую лихорадку) (Segura, 2002), вторичный сифилис, лекарственную сыпь (Hecht, 2002; Daar, 2001) и болезнь Бехчета.

Остроконечные кондиломы. Остроконечные кондиломы — гиперкератические и бородавчатые папулы на половых органах и перианальной области. Появление кондилом связано с инфекцией вирусом папилломы человека (типов 6, 11, 16, 18 и др. ), который передается половым путем.

Распространенность остроконечных кондилом у ВИЧ-инфицированных очень высокая (17%) и зависит от числа половых партнеров. Остроконечные кондиломы в перианальной области и заднем проходе характерны для лиц, практикующих пассивные анальные половые сношения. Всем больным с остроконечными кондиломами нужно предлагать пройти тестирование на ВИЧ, особенно, если у них есть другие факторы риска ВИЧ-инфекции.

В целом остроконечные кондиломы у пациентов с иммунодефицитом по клиническим проявлениям не отличаются от кондилом у больных с нормальным иммунитетом. По внешнему виду очагов различают остроконечные кондиломы, плоские бородавки, бовеноидный папулез, болезнь Боуэна и гигантскую кондилому Бушке-Левенштейна. В отличие от лиц с нормальным иммунитетом, у больных с иммунодефицитом чаще развиваются вызываемые ВПЧ-16 бовеноидный папулез и болезнь Боуэна, которые сегодня относят к интраэпителиальным неоплазиям (ИЭН I—III, включая эритроплазию Кейра).

Спонтанная ремиссия этих предраковых состояний наступает очень редко, а лечение часто бывает неэффективным (часто возникают рецидивы). Известно, что поражения половых органов и анальной области, вызванные онкогенными типами ВПЧ (особенно типами 16 и 18), существенно повышают риск рака шейки матки, полового члена и анального канала (Palefsky, 1998). Вирус папилломы человека типов 16 и 18 иммортализует кератиноциты, подавляя гены-супрессоры опухолевого роста p53 и pRB.

Бовеноидный папулез перерождается в рак редко, а болезнь Боуэна, которую относят к раку In situ, Перерождается в инвазивный рак почти в 30% случаев. В отличие от саркомы Капоши и неходжкинских лимфом, заболеваемость и тяжесть течения которых в эпоху АРТ значительно уменьшились, показатели частоты рака шейки матки и рака анального канала в эпоху АРТ не изменились, более того, заболеваемость этими опухолями продолжает расти. Всем ВИЧ-инфицированным, получающим АРТ, рекомендуется раз в 2—3 года проходить скрининговое обследование на дисплазию и рак анального канала — аналогично обследованию женщин на дисплазию и рак шейки матки (Papathanasiou, 2003).

Обследование должно включать клинический осмотр, пробу с уксусной кислотой, кольпоскопию, проктоскопию, цитологическое исследование мазка по Папаниколау и, при необходимости, биопсию (Horster, 2003). Для лечения остроконечных кондилом применяют криодеструкцию, электрокоагуляцию, ла­зерную терапию (углекислотный или ИАГ-неодимовый лазер), деструкцию трихлоруксусной кислотой или подофиллотоксином. Ири дисплазии шейки матки, полового члена и анального канала проводят хирургическое лечение с гистологическим исследованием иссеченных краев для контроля полноты удаления опухоли.

Цель лечения состоит в том, чтобы добиться отсут­ствия клеток опухоли по краю резецированной ткани. У всех методов деструкции есть свои недостатки. Иоскольку в окружающей опухоль неизмененной ткани могут оставаться содержащие вирус кератиноциты, возможны рецидивы.

У лиц с сохраненным иммунитетом рецидивы в течение 4 месяцев возникают в 50% случаев, а у больных иммунодефицитом — в 70% случаев. Лечение иммуномодуляторами (например, системное или местное лечение интерферонами) приносит некоторое улучшение, однако анализировать клинические результаты, полученные в разных исследованиях, сложно, поскольку в них применялись разные режимы лечения. Кроме того, стоимость лечения очень высока.

Интерферон местно (гель с интерфероном, 0,15 млн МЕ/г) эффективен только при очень маленьких кондиломах и только после предварительного хирургического лечения; он снижает частоту рецидивов примерно на 50%. Иммуномодулятор имиквимод одобрен для лечения остроконечных кондилом в 1998 г. Как по­казали результаты нескольких контролируемых исследований (Edwards, 1998; Gollnik, 2001; Cusini, 2004), лечение имиквимодом эффективно и безопасно, и дает самую низкую частоту ре­цидивов (6—13% у лиц с нормальным иммунитетом).

Для лечения кондилом половых органов и перианальной области у больных иммунодефицитом и для лечения интраэпителиальных нео-плазий имиквимод не одобрен, однако уже есть несколько публикаций об успешном лечении этим препаратом остроконечных кондилом (Cusini, 2004), бовеноидного папулеза и болезни Боуэна у ВИЧ-инфицированных (Kreuter, 2004; Klencke, 2003; Cooley, 2003). Из противовирус­ных препаратов против вируса папилломы человека активен только цидофовир, однако опыт применения его у ВИЧ-инфицированных невелик (Snoeck, 2001).

Папулезные дерматозы. Сыпь может быть чисто папулезной (красные папулы диаметром 2—5 мм) или пятнисто-папулезной (стерильный эозинофильный пустулезный фолликулит Офуджи).

Излюбленной локализации сыпи нет. Этиология папулезных дерматитов гетерогенна. Ио клинической картине и лабораторным данным (повышение уровня IgE, эозинофилия в крови и биоптатах кожи) эти дерматозы напоминают диффузный нейродермит у взрослых.

Су­ществует также гипотеза об аутоиммунной реакции на фолликулярные антигены (эозинофиль-ный фолликулит) (Fearfield, 1999). Иричиной папулезной сыпи может быть реакция гиперчув­ствительности на лекарственные препараты, микроорганизмы (вирусы, бактерии, грибы), паразиты и сапрофиты (Sarcoptes scabiei, Demodex folliculorum, Pityrosporum ovale И др. ). Для уста­новления правильного диагноза необходимо собрать подробный лекарственный анамнез и про­вести тщательные микробиологическое и гистологическое исследования (в том числе с приме­нением специальных методов окрашивания, например, ШИК-реакции).

Если сыпь вызвана микроорганизмами, по возможности, следует лечить инфекцию. Ири эо-зинофильном пустулезном фолликулите Офуджи и папулезном дерматозе неизвестной этио­логии лечение симптоматическое. В зависимости от клинической ситуации можно назначить антигистаминные средства, итраконазол (200 мг/сут курсом на 2 недели), изотретиноин, дап-сон, ИУВА-терапию или светолечение УФ -лучами (лучи длиной 311 нм наиболее эффек­тивны) в мягком режиме или 5% перметриновый крем (Ellis, 2004).

Есть данные об эффектив­ности местного лечения такролимусом (0,1%) (Kawaguchi, 2004).

Паронихия и вросший ноготь. Вросший ноготь и паронихия (воспаление ногтевого валика) — хорошо известные осложнения сахарного диабета, которые также встречаются у больных, по­лучающих бета-адреноблокаторы или производные ретиноевой кислоты. Некоторые случаи развиваются без видимых причин, иногда причиной бывает тесная обувь. Еще одна группа больных, у которых часто появляются вросшие ногти — это больные, получающие АРТ. Эти случаи приписывают ретиноидоподобным побочным эффектам некоторых АРВ препаратов, особенно индинавира, реже — ламивудина. Чаще всего страдают ногти больших пальцев ног, но встречаются также поражения других пальцев ног и рук. Предпочтительный метод лече­ния — замена индинавира или ламивудина другими препаратами. У нескольких наших паци­ентов это привело к полной ремиссии. Хирургические методы, в частности пластика по Эм-мерту или ее модификация по Ханнеке, должны использоваться только в тех случаях, когда замена схемы АРТ не приводит к ремиссии через 3—6 мес (Tosti, 1999; Alam, 1999; Garcia-Silva, 2002).

Псориаз. Псориазом болеет около 1% населения. Согласно современным представлениям, это аутоиммунное заболевание с полигенным наследованием и различной пенетрантностью.

Физические факторы появления псориаза, например, трение кожи или ультрафиолетовое облучение, а также эндогенные факторы, например инфекции, лекарственные средства и стресс могут провоцировать обострения псориаза. У ВИЧ-инфицированных эти факторы могут спровоцировать первое проявление псориаза или его обострение. По данным литературы, заболеваемость псориазом составляет от 2,5% (Braun-Falco, 1988) до 4,9% (Schofer, 1990).

АРТ благоприятно влияет на течение псориаза. Типичная сыпь бывает хронической и стабильной, либо появляется внезапно в виде каплевид­ного псориаза. В атипичных случаях сыпь локализуется на ладонях и подошвах, в паховой и подмышечных областях и представлена экссудативными, пустулезными элементами или эритродермией.

Как правило, тяжесть псориаза пропорциональна степени нарушения иммунитета. Считается, что спровоцировать обострение могут не только инфекции, но и лекарственные препараты. На поздней стадии ВИЧ-инфекции псориаз нередко становится генерализованным и очень устойчивым к лечению.

В некоторых случаях, напротив, болезнь полностью проходит. Типичный элемент псориатической сыпи представляет собой четко отграниченную красную бляшку, покрытую серебристыми чешуйками. И клинически, и гистологически псориаз бывает трудно отличить от себорейного дерматита.

По возможности следует устранить провоцирующие факторы. При нарушении иммунитета лечение затрудняется. Нужно начать или скорректировать АРТ.

Ограниченные высыпания можно лечить местно глюкокортикостероидами, дитранолом, агонистами кальция (кальципотриолом или такальцитолом) или ретиноидами для местного применения (тазаротеном). На волосистую часть головы и ногти можно наносить стероидные препараты местно. При генерализованной или экссудативной сыпи обычно назначают пероральную системную терапию: ацитретин в дозе 25—75 мг/сут не оказывает иммунодепрессивного действия.

Метотрексат и циклоспорин угнетают иммунную систему и не рекомендуются, однако в некоторых случаях их назначают. Хороший эффект при псориазе оказывает зидовудин, по-видимому, за счет улучшения иммунного статуса. При устойчивом псориазе хорошие ре­зультаты описаны при использовании экспериментальных методов лечения, в частности лече­ния циметидином (400 мг 4 раза в сутки).

Клиническая значимость иммуносупрессии вследствие светолечения (УФ-лучами) не установ­лена. Считается, что светолечение и ПУВА-терапия (фотохимиотерапия) не усиливают имму­нодефицит у ВИЧ-инфицированных, и поэтому могут применяться (Akarapathanth, 1999; Schoppelrey, 1999). Эффективность этих методов такая же, как у пациентов без ВИЧ-инфекции.

УФ-В-311 (УФ-B узкого спектра) хорошо переносится и дает неплохие результаты. Можно при­менять светолечение УФ-лучами широкого спектра. При неэффективности светолечения можно назначить ПУВА-терапию — местно (крем или ванна с псораленами) или системно.

Взаимодействия перечисленных выше препаратов для лечения псориаза с антиретровирусными препаратами не установлены. Недавно для лечения псориаза было предложено несколько био­препаратов, которые специфически взаимодействуют с некоторыми элементами воспалитель­ной цепи при псориазе, в частности, с ФНО-альфа. К настоящему времени в литературе опуб­ликованы лишь отдельные случаи применения этих препаратов у ВИЧ-инфицированных (Bartke, 2004).

Саркома Капоши. Это самое частое ВИЧ-ассоциированное злокачественное новообразование кожи и слизистых (см. главу 12 «Саркома Капоши»).

Себорейный дерматит. Среди населения в целом себорейным дерматитом болеют 3—5% молодых мужчин.

Считается, что роль в патогенезе этого заболевания играет активно метаболизирующий жиры дрожжевой гриб Malassezia furfur (прежнее название — Pityrosporum ovale). Большее значе­ние имеет не плотность колонизации, а подтип гриба. У ВИЧ-инфицированных частота себо-рейного дерматита составляет 20—60% в зависимости от иммунного статуса. Впервые развив­шийся себорейный дерматит или резкое ухудшение течения легкого себорейного дерматита у больного с установленным ранее диагнозом ВИЧ-инфекции может свидетельствовать о пере­ходе бессимптомной фазы ВИЧ-инфекции в клинически выраженную (Ippolito, 2000).

Участки кожи, богатые сальными железами, такие, как волосистая часть головы, лоб, брови, носогубные складки, область над грудиной и между лопатками, наружный слуховой проход и заушная область, покрываются желтоватыми жирными чешуйками и корками на бляшках от умеренно до ярко красного цвета. Возможен локальный зуд. Обычно диагноз легко поставить по клинической картине.

Однако это заболевание бывает трудно отличить от псориаза как клинически, так и гистологически. На начальной стадии се-борейный дерматит может напоминать зудящие дерматозы, например, аллергический контакт­ный дерматит и диффузный нейродермит. Поскольку в патогенезе играет роль Malassezia furfur, Назначают местные противогрибковые препараты, в том числе крем с кетоконазолом, другие местные имидазолы или триазолы, либо вместо них — метронидазол, дисульфид селена, низкие дозы дитранола или кремы с сукцина-том лития либо сульфатом цинка.

Волосистую часть головы обрабатывают противогрибковыми шампунями, содержащими пиритион цинка или деготь. В тяжелых случаях назначают проти­вогрибковые препараты внутрь: кетоконазол (200 мг 1 раз в сутки), итраконазол (100 мг 1 раз в сутки) или тербинафин (250 мг 1 раз в сутки).

Синдром Рейтера. Синдром Рейтера считается разновидностью псориаза, которая встречается у носителей антигена HLA-B*27.

Это редкое хроническое рецидивирующее заболевание встре­чается в основном у молодых мужчин, причем у ВИЧ-инфицированных мужчин намного чаще (0,6—6%), чем у мужчин, не инфицированных ВИЧ (Kaye, 1989). Классическая клиническая картина состоит из триады симптомов: уретрита (стерильное желтое отделяемое из мочеиспускательного канала), конъюнктивита (серозного или гнойного) и артрита (чаще страдают коленные, голеностопные и крестцово-подвздошные суставы; артрит сопровождается болью и приводит к нарушениям подвижности). Эта триада симптомов обнаруживается примерно у 30% больных.

Иногда появляются также общие симптомы (приступы лихорадки, недомогание, лейкоцитоз, повышение СОЭ). Из поражений кожи характерны эритема и пустулы со стерильным содержимым на ладонях и подошвах, с последующим гиперкератозом, шелушением и экссудативными элементами (бленнорейная кератодермия). Могут обнаруживаться типичные псориатические бляшки, а также цирцинар-ный баланит — на головке полового члена появляются пятна, а вскоре на их месте образуются поверхностные влажные безболезненные язвы с приподнятыми краями; если крайняя плоть обрезана, они подсыхают и покрываются коркой.

Диагноз устанавливается при сочетании типичного артрита с одним или более упомянутыми выше симптомами. Лабораторными (микробиологическими) методами исключают гонорею и хламидиоз. При псориатическом артрите должны быть симптомы псориаза (изменения ногтей) и отсутствие лихорадки.

Лечение начинают с симптоматических средств — НПВС или глюкокортикостероидов (послед­ние назначают в высоких дозах коротким курсом — пульс-терапия). Также эффективен ацит-ретин (25—75 мг/сут) в сочетании с местными фторированными глюкокортикостероидами. Хо­рошие результаты может дать лечение сульфасалазином.

Есть данные о лечении артрита препаратами золота внутрь. Есть сообщение об успешном лечении синдрома Рейтера у ВИЧ-инфицированного инфликсимабом без сопутствующего повышения вирусной нагрузки (Gaylis, 2003). Сифилис: См. главу 23 «Заболевания, передающиеся половым путем, при ВИЧ-инфекции».

Сухость кожи (ксероз). Сухость кожи — очень частое осложнение любого иммунодефицита.

До появления ВААРТ мы наблюдали сухость кожи у каждого третьего ВИЧ-инфицированного. Характерны жалобы на сухость кожи и зуд, усиливающийся при любом внешнем воздействии. В целом картина очень напоминает диффузный нейродермит (Rudikoff, 2002), со временем может развиться приобретенный ихтиоз.

После появления АРТ сухость кожи у ВИЧ-инфици­рованных стала встречаться реже, но еще наблюдается у больных, получающих индинавир (Gar-cia-Silva, 2000). Несколько лет назад мы обнаружили, что жировая пленка на поверхности кожи при ВИЧ-инфекции отличается от нормальной по составу, но не по количеству (C. Semrau: не­опубликованные данные).

При сухости кожи назначают смягчающие средства, содержащие 5—10% мочевины или 3—4% молочной кислоты, и декспантенол. Душ рекомендуется принимать не чаще одного раза в день или через день, 1—2 раза в неделю рекомендуются ванны с добавлением масел. При тяжелом воспалении или трещинах кожи (сухой экземе) хорошее симптоматическое действие оказывают местные глюкокортикостероиды класса 3 или 4.

Их не следует применять более 3—5 дней.

Фолликулит. Фолликулит — это воспаление волосяных фолликулов с образованием пустул, папул и папул на отечном основании с поражением проксимальных отделов конечностей и верхней половины туловища. Фолликулит могут вызывать Staphylococus Spp.

, Malassezia furfur, Demodex folliculorum И лекарственные препараты, в частности, индинавир. При необходимости для выявления возбудителя сыпи проводят бактериологическое или гистологическое исследо­вание мазков или соскобов с пораженного участка. Лечение назначают в зависимости от этио­логии: либо назначают противомикробные препараты, активные против Staphylococus Spp.

и Malassezia furfur, Либо меняют схему АРТ. При сильном зуде эффективны дапсон, 10% крота-митоновый крем или мазь с полидоканолом, а также низкие дозы ультрафиолетового облучения (с длиной волны 311 нм) (Holmes, 2001; Simpson-Dent, 1999). Установлено, что при зудящем эозинофильном фолликулите у больных, которые ранее не получали антиретровирусные пре­параты, с началом АРТ состояние значительно улучшается.

Чесотка. Чесотка встречается повсеместно, распространенность в зависимости от социально-экономических условий колеблется от

Помимо ВИЧ-инфицированных она встречается также у лиц с тяжелыми физическими и психическими заболеваниями. В течение нескольких недель или месяцев экзематозные эле­менты сыпи покрываются грязно-серыми чешуйками и корками, при этом поражаются обшир­ные участки кожи, и эти изменения могут быть приняты за псориаз. Больные норвежской че­соткой очень заразны, чешуйки содержат огромное количество паразитов — до 10 000 клещей в 1 г ткани, что во много раз выше, чем у больных с обычной формой чесотки. Чесотку следует заподозрить при наличии упорного, не поддающегося лечению зуда в анамнезе. Диагноз ста­вится по клинической картине и подтверждается в ходе микроскопического исследования, когда в чешуйках кожи выявляются клещи, их яйца или фекалии.

Самку клеща можно обнару­жить в биоптате рогового слоя кожи. Лечение заключается в однократном нанесении 5% перметринового крема на все тело от под­бородка до пальцев ног (на лицо препарат, как правило, не наносят); через 8 часов препарат смывают под душем. При норвежской чесотке в течение нескольких дней наносят салициловые мази для удаления чешуек и корок и повторяют лечение перметрином через 3—4 дня. Вместо перметрина можно использовать линдан (гексахлороциклогексан), бензилбензоат, пиретрины и аллетрин/пиперонилбутоксид, которые наносят в течение 3 дней. Важно одновременно ле­чить всех контактных лиц. Больной ежедневно должен менять постельное белье. В зависимости от тяжести поражений может потребоваться повторное лечение через неделю.

При тяжелом иммунодефиците следует обрабатывать и волосистую часть головы. При поражении более 50% поверхности тела или не­скольких рецидивах рекомендуется сочетать местное лечение кератолитическими и противо-клещевыми средствами с системным лечением ивермектином. Очень важны гигиенические мероприятия, направленные на предупреждение передачи инфекции контактирующим лицам. Обычно достаточно однократного приема 2 таблеток ивермектина по 6 мг (примерная доза 200 мкг/кг). Для лечения чесотки ивермектин не одобрен. Осложнений такого лечения у ВИЧ-инфицированных не описано (Dourmishev, 1998).