Реакция гиперчувствительности на абакавир

Абакавир вызывает реакцию гиперчувствительности (РГЧ), которая, если не будут своевре­менно распознана, может привести к смерти. Она возникает примерно у 4—8% белых пациентов (Hughes, 2008). РГЧ развиваются чаще у пациентов, принимающих препараты один раз в сутки, у пациентов, ранее не получавших АРТ, у пациентов с аллергией на невирапин, а также при ост­рой ВИЧ-инфекции. Более чем в 90% случаев РГЧ развивается через 8 дней приема препарата (медиана), в течение первых 6 недель.

Обнаружена достоверная связь между развитием реакции гиперчувствительности на абакавир и наличием аллеля HLA-B*5701, который обнаруживается приблизительно у 6% белых людей. В проспективном исследовании PREDICT, включавшем 1956 пациентов из 19 стран, было показано, что скрининговое типирование на аллель HLA-B*5701 снижает риск развития реакции гиперчувствительности на абакавир (Mallal, 2008). По­этому было рекомендовано включить скрининговое типирование на HLA-B*5701 в повседнев­ную клиническую практику и проводить его всем пациентам, которым может потребоваться лечение абакавиром (Phillips 2009).

Тем не менее, пациентов с отрицательным результатом ти-пирования на HLA-B*5701 необходимо предупреждать о возможности развития РГЧ, поскольку в клинической практике были зарегистрированы редкие случаи РГЧ у таких пациентов. В отличие от кожных реакций на невирапин и эфавиренз, сыпь при РГЧ на абакавир обычно не сливная, а у 30% пациентов ее нет вообще. В 80% случаев появляется лихорадка.

Характерны общее недомогание, которое усиливается день ото дня, а также желудочно-кишечные наруше­ния — тошнота, рвота, диарея и боль в животе. Боль в горле, одышка, кашель и другие симп­томы со стороны дыхательной системы появляются редко. Возможны изменения показателей клинического анализа крови, повышение уровня креатинина и активности печеночных транс-аминаз, щелочной фосфатазы и ЛДГ.

Эозинофилия не характерна. Был описан один случай развития синдрома Стивенса—Джонсона (Bossi, 2002). Одновременно начинать лечение абакавиром и ННИОТ нежелательно, поскольку трудно от­личить аллергическую реакцию на ННИОТ от реакции гиперчувствительности на абакавир.

Если абакавир входит в начальную схему лечения и у пациента развивается гриппоподобный синдром, трудно отличить реакцию гиперчувствительности от синдрома восстановления им­мунной системы, поскольку диагноз РГЧ на абакавир ставится по клинической картине. Не­редко трудности представляет дифференциальный диагноз с острой инфекцией. В пользу РГЧ свидетельствуют появление симптомов в первые 6 недель лечения, ухудшение состояния с приемом каждой последующей дозы препарата и желудочно-кишечные нарушения.

При свое­временной отмене абакавира все симптомы РГЧ полностью проходят за несколько дней. Если РГЧ не будет вовремя распознана, возможен летальный исход. После отмены абакавира в не­которых случаях требуются инфузионная терапия и (возможно) глюкокортикостероиды.

Если диагноз РГЧ вызывает сомнения и прием абакавира продолжается, пациента нужно еже­дневно осматривать или опрашивать по телефону, чтобы иметь возможность оказания немед­ленной помощи в случае клинического ухудшения. После установления диагноза РГЧ и отмены абакавира возобновление приема абакавира может привести к смерти и абсолютно противопо­казано. Если диагноз РГЧ вызывает сомнения, но прием абакавира был прерван, можно воз­обновить прием абакавира в условиях стационара.

Необходимо помнить, что после возобнов­ления приема абакавира РГЧ может развиться впервые даже у тех пациентов, у которых раньше не было симптомов РГЧ на абакавир. Перед началом приема абакавира пациента следует предупредить о риске РГЧ и подробно рас­сказать о ее симптомах; о проведенной беседе следует сделать запись в медицинской карте. Па­циент должен знать, к кому он может обратиться в случае появления этих симптомов, в том числе в выходные или ночью.

При этом очень важно, чтобы пациенты не бросали прием аба-кавира без необходимости.

Лактацидоз

В отличие от бессимптомного повышения уровня лактата в крови, которое наблюдается у 15— 35% пациентов, получающих НИОТ (Carr, 2001; Hocqueloux, 2003), лактацидоз — хотя и редкое, но угрожающее жизни состояние. Клинические симптомы, патогенез и лечение описаны в главе 9 «Токсическое действие НИОТ на митохондрии». Чаще лактацидоз развивается при лечении ставудином и диданозином, реже — зидовудином, абакавиром и ламивудином. Факторы риска: ожирение, женский пол, беременность, лечение рибавирином или гидроксимочевиной, сниженный клиренс креатинина и низкое минимальное количество лимфоцитов CD4 (надир) (Bonnet, 2003; Butt, 2003; Wohl, 2006). Если необходимо лечение рибавирином, диданозин следует заменить другим препаратом. Симптомы лактацидоза — общая слабость, тошнота, рвота, боль в животе, потеря веса и одышка — неспецифичны, могут развиваться остро или постепенно. В крови обнаруживают повышенный уровень лактата с признаками метаболического ацидоза или без них (кровь берут без накладывания жгута в охлажденную пробирку с фторидом натрия и оксалатом калия и по­мещают на лед; уровень лактата определяют в течение 4 часов от момента забора крови). Воз­можно увеличение анионного интервала и активности КФК, ЛДГ, липазы, амилазы и у-глута-милтрансферазы; уровень бикарбоната в сыворотке может быть снижен. На УЗИ и КТ брюшной полости обнаруживаются признаки жировой дистрофии печени. Тяжелый лактацидоз может развиться внезапно, без предшествовавшего симптоматического повышения уровня лактата в крови. Поэтому регулярно определять уровень лактата не имеет смысла, поскольку его повышение не имеет прогностической ценности и может стать причиной ненужных изменений схемы АРТ (Brinkman, 2000; Vrouenraets, 2002). И наоборот, если пациент жалуется на слабость, быструю потерю массы тела, желудочно-кишечные расстройства, тош­ноту, рвоту, внезапно возникшую одышку, то уровень лактата необходимо определить немед­ленно. Следить за уровнем лактата следует у беременных, получающих НИОТ, и у пациентов, которые возобновили прием НИОТ после перерыва из-за лактацидоза (Carr, 2003).