Редкие оппортунистические инфекции

Кристиан Хоффман и Герд Фэткенхайер К оппортунистическим инфекциям, которые редко встречаются в Центральной Европе или стали редкостью после появления АРТ, относятся аспергиллез, бактериальный ангиоматоз, ги-стоплазмоз, изоспориаз, кокцидиоидомикоз (Coccidioides immitis), Висцеральный лейшманиоз, микроспоридиоз, а также микоз, вызываемый Penicillium marneffei, И инфекция, вызываемая Rhodococcus. У ВИЧ-инфицированных пациентов эти инфекции встречаются чаще, протекают тяжелее и чаще рецидивируют, чем у ВИЧ-отрицательных пациентов. Несмотря на это, только три из вышеперечисленных ОИ — гистоплазмоз, изоспориаз и кокцидиоидоз — относятся к СПИД-индикаторным по существующей классификации CDC и ВОЗ.

Аспергиллез

Аспергиллез развивается почти исключительно у больных с тяжелым иммунодефицитом, од­нако к СПИД-индикаторным заболеваниям не относится. В самом крупном на сегодняшний день исследовании, включавшем 342 больных с инвазивным аспергиллезом, почти у всех боль­ных количество лимфоцитов CD4 было меньше 50 мкл-1 (Mylonakis, 1998). Помимо поражения наиболее уязвимого органа — легких, с развитием пневмонии или трахеобронхита, аспергиллы могут поражать практически любой орган, особенно ЦНС (Mylonakis, 2000). Аспергиллез чаще всего развивается у ВИЧ-инфицированных, которые длительное время (а в некоторых случаях — слишком длительное время) принимали глюкокортикостероиды в связи с другой оппортунистической инфекцией. Еще один фактор риска — тяжелая нейтропения (Aspergillusfumigatus, Он обнаруживается более чем в 90% случаев инвазивного аспергиллеза. Кроме того, аспергиллез вызывают A. flavus, A. niger, A. terreus И A. nidulans. Состояние больных обычно тяжелое, характерны лихорадка, кашель, одышка, боль в груди.

Часто возникает кровохарканье. Однако первыми проявлениями могут быть риносинусит или абсцессы почек и печени (Hunt, 2000). Единственный способ поставить точный диагноз — гистологическое исследование биоптата.

Обнаружение в сыворотке крови галактоманнана, компонента клеточной стенки аспергилл (не только аспергилл, но и других грибов), может укрепить уверенность в диагнозе. На рентгено­граммах грудной клетки отчетливые изменения обычно отсутствуют. На КТ высокого разреше­ния наиболее часто обнаруживаются двусторонние множественные узелковые образования.

Симптомы «венчика» и «воздушного полумесяца» обнаруживаются редко. Лечение следует начинать немедленно. При подозрении на аспергиллез оправдана попытка эм­пирического лечения без установления точного диагноза (при помощи биопсии).

Любое про- медление существенно ухудшает и без того неблагоприятный прогноз. В настоящее время пре­паратом выбора считается вориконазол (Schwartz, 2005). В отличие от других противогрибковых препаратов вориконазол хорошо проникает в ЦНС.

У пациентов с инвазивным аспергиллезом начальная терапия вориконазолом характеризуется лучшим ответом на лечение, более суще­ственно улучшает выживаемость и вызывает меньше побочных эффектов, чем стандартная схема начальной терапии амфотерицином B (Herbrecht, 2002). Вориконазол назначают внут­ривенно в дозе 4 мг/кг 2 раза в сутки (нагрузочная доза: 6 мг/кг два раза в сутки в первый день; начиная с 7-го дня терапии — пероральный прием вориконазола в дозе 200 мг два раза в сутки). Основные побочные эффекты — нарушения зрения (20%) и (обратимое) повышение печеноч­ных ферментов.

В качестве альтернативы назначают амфотерицин B; некоторые авторы сомневаются в том, что он уступает по эффективности вориконазолу (Jorgensen, 2006). Эффективность комбинаций препаратов не доказана. Резервная терапия включает липосомальные формы амфотерицина B, каспофунгин, итраконазол в высоких дозах, позаконазол и микафунгин (Dockrell, 2008).